۱. شیرخوار ۴ ماههای با سابقهی یک هفته آبریزش بینی و سرفههای خفیف، دچار حملات شدید سرفهی قطاری شده است که به کبودی و استفراغ بعد از سرفه (post-tussive) میانجامد. در معاینه، کودک بین حملات سرفه، حال عمومی خوبی دارد. محتملترین تشخیص کدام است؟
شرح پاسخ: شرح حال بیمار کلاسیک سیاه سرفه است. بیماری با یک مرحلهی کاتارال (شبیه سرماخوردگی) شروع شده و سپس وارد مرحلهی پاروکسیسمال (حملات سرفهی شدید و قطاری) میشود. استفراغ پس از سرفه و کبودی در این مرحله بسیار شایع است، خصوصاً در سنین زیر ۵ سال.
سیر بالینی سیاه سرفه به سه مرحله تقسیم میشود:
۲. کدامیک از عوارض زیر در بیماران مبتلا به سیاه سرفه، در بزرگسالان (خصوصاً زنان) شایعتر از کودکان است؟
شرح پاسخ: به دلیل افزایش فشار داخل شکمی ناشی از سرفههای شدید و مکرر، بی اختیاری ادرار یکی از عوارض شایع در بزرگسالان، به ویژه زنان مبتلا به سیاه سرفه است. سایر گزینهها عوارضی هستند که در کودکان نیز دیده میشوند و برخی مانند تشنج و پنومونی در کودکان شایعتر و جدیتر هستند.
عوارض سیاه سرفه ناشی از فشار بالای ایجاد شده حین سرفهها است:
۳. عامل بیماریزای سیاه سرفه (Pertussis) کدام است؟
شرح پاسخ: عامل اتیولوژیک سیاه سرفه، باکتری بوردتلا پرتوزیس است که یک کوکوباسیل گرم منفی و هوازی میباشد. این باکتری با تولید توکسین، سلولهای مژکدار اپیتلیوم تنفسی را تخریب کرده و باعث علائم بیماری میشود.
۴. کدام گزینه در مورد ایمنیزایی واکسن سیاه سرفه صحیح است؟
شرح پاسخ: بر اساس جزوه، ایمنیزایی واکسن سیاه سرفه به تدریج با افزایش تعداد دوزها افزایش مییابد. با یک دوز حدود ۳۰٪، با دو دوز ۴۰-۵۰٪ و با سه دوز ۸۰-۸۵٪ ایمنی حاصل میشود. این نشان میدهد که ایمنی کامل نیست و با گذشت زمان کاهش مییابد.
۵. در کدام مرحله از بیماری سیاه سرفه، بیمار بیشترین سرایتپذیری را دارد و کشت ترشحات حلق مثبت میشود؟
شرح پاسخ: بیشترین سرایت بیماری در مرحله کاتارال (۱ تا ۳ هفته اول) است. در این مرحله علائم غیراختصاصی و شبیه سرماخوردگی است و به همین دلیل تشخیص داده نمیشود و بیمار به راحتی بیماری را به دیگران منتقل میکند. همچنین بهترین زمان برای مثبت شدن کشت، همین دوره است.
خلاصه مراحل بیماری و ویژگیهای تشخیصی آنها:
| مرحله بیماری | مدت زمان | علائم اصلی | سرایتپذیری | بهترین روش تشخیصی |
|---|---|---|---|---|
| کمون | ۷-۱۰ روز | بدون علامت | - | - |
| کاتارال | ۱-۳ هفته | شبیه سرماخوردگی | بسیار بالا | کشت و PCR |
| پاروکسیسمال | ۳-۶ هفته | سرفههای حملهای | کاهش مییابد | بالینی، PCR، لکوسیتوز |
| نقاهت | ۱-۱۲ هفته | کاهش تدریجی سرفه | حداقل | سرولوژی |
۶. کودک ۵ سالهای با تشخیص سیاه سرفه در مرحله پاروکسیسمال بستری است. کدام علامت بالینی در این کودک محتملتر از یک شیرخوار ۶ ماهه مبتلا به همین بیماری است؟
شرح پاسخ: علامت کلاسیک "Whooping" یا دم صدادار که به دنبال یک حمله سرفه و به دلیل تلاش بیمار برای یک دم عمیق ایجاد میشود، در کودکان بالای ۵ سال و بزرگسالان شایعتر است. در شیرخواران، به جای این علامت، آپنه، خفگی (choking) و سیانوز شایعتر است. استفراغ پس از سرفه در سنین زیر ۵ سال شایعتر است.
۷. بهترین و قطعیترین روش تشخیصی سیاه سرفه در هفته اول بیماری کدام است؟
شرح پاسخ: استاندارد طلایی و قطعیترین روش برای تشخیص سیاه سرفه، کشت باکتری از ترشحات تنفسی (حلق یا نازوفارنکس) است. این روش بیشترین حساسیت را در دو هفته اول بیماری (مرحله کاتارال) دارد. PCR نیز در این مرحله بسیار حساس و مفید است.
۸. کودک ۳ سالهای که واکسیناسیون کامل مطابق با سن خود را دریافت نکرده، با تشخیص سیاه سرفه در مرحله پاروکسیسمال در آزمایش CBC، شمارش گلبول سفید (WBC) ۶۰,۰۰۰ با ۸۰٪ لنفوسیت دارد. این یافته بیانگر چیست؟
شرح پاسخ: لکوسیتوز بسیار بالا (معمولاً بالای ۲۰,۰۰۰ و گاهی تا بالای ۵۰,۰۰۰) همراه با لنفوسیتوز غالب (Lymphocytosis)، یک یافته کلاسیک و مشخصه در مرحله پاروکسیسمال سیاه سرفه است. این واکنش به دلیل توکسین پرتوزیس ایجاد میشود که از خروج لنفوسیتها از عروق خونی به بافتها جلوگیری میکند.
۹. درمان انتخابی برای یک کودک ۲ ساله مبتلا به سیاه سرفه کدام است؟
شرح پاسخ: درمان انتخابی سیاه سرفه، آنتیبیوتیکهای گروه ماکرولید هستند. آزیترومایسین و اریترومایسین داروهای خط اول میباشند. این داروها اگر در مرحله کاتارال شروع شوند، میتوانند شدت و طول دوره بیماری را کاهش دهند. اگر در مرحله پاروکسیسمال شروع شوند، تأثیر کمی بر سیر بیماری بیمار دارند اما با ریشهکن کردن باکتری، از انتقال بیماری به دیگران جلوگیری میکنند.
۱۰. کدامیک از موارد زیر کنترااندیکاسیون (منع مصرف) قطعی برای تزریق دوز بعدی واکسن سهگانه (DTaP) محسوب میشود؟
شرح پاسخ: بروز انسفالوپاتی (مانند تغییر سطح هوشیاری یا تشنجهای طولانی) طی ۷ روز پس از تزریق واکسن DTaP یک کنترااندیکاسیون مطلق برای دوزهای بعدی است. موارد دیگر مانند تب بالا، گریه شدید و واکنش موضعی شدید به عنوان احتیاط (Precaution) در نظر گرفته میشوند و نه منع مصرف قطعی.
| کنترااندیکاسیون مطلق (هرگز تزریق نشود) | احتیاط (با بررسی و دقت تزریق شود) |
|---|---|
| واکنش آنافیلاکسی شدید به دوز قبلی | تب بالای ۴۰.۵ درجه در ۴۸ ساعت پس از دوز قبلی |
| انسفالوپاتی طی ۷ روز پس از دوز قبلی | شوک یا حالت هیپوتونیک-هیپورسپانسیو در ۴۸ ساعت پس از دوز قبلی |
| بیماری عصبی پیشرونده (برای دوز اول) | تشنج در ۷۲ ساعت پس از دوز قبلی |
| گریه مداوم و غیرقابل تسکین > ۳ ساعت در ۴۸ ساعت پس از دوز قبلی |
۱۱. یک کودک ۱۰ ساله که در کودکی واکسیناسیون کامل دریافت کرده، با برادر کوچکتر خود که مبتلا به سیاه سرفه است در تماس بوده است. اقدام مناسب برای این کودک چیست؟
شرح پاسخ: برای افراد در تماس نزدیک با بیمار مبتلا به سیاه سرفه، صرفنظر از وضعیت واکسیناسیون، شیمیپروفیلاکسی با یک ماکرولید (مانند آزیترومایسین) توصیه میشود تا از ابتلا و انتقال بیماری جلوگیری شود. همچنین، اگر بیش از ۵ سال از آخرین دوز واکسن گذشته باشد، تزریق یک دوز یادآور (Tdap برای افراد بالای ۷ سال) توصیه میشود.
۱۲. شایعترین عارضهی منجر به مرگ در کودکان مبتلا به سیاه سرفه کدام است؟
شرح پاسخ: بر اساس جدول عوارض و اطلاعات اپیدمیولوژیک، پنومونی (چه پنومونی ناشی از خود بوردتلا و چه پنومونی آسپراسیون یا باکتریایی ثانویه) شایعترین عارضهی جدی و اصلیترین علت مرگومیر در بیماران مبتلا به سیاه سرفه، به ویژه در شیرخواران است.
بر اساس جدول موجود در جزوه، درصد بروز عوارض به شرح زیر است:
۱۳. نام دیگر سیاه سرفه که به طولانی بودن دوره سرفه اشاره دارد، چیست؟
شرح پاسخ: به دلیل اینکه دوره بیماری سیاه سرفه، به خصوص فاز سرفههای شدید و نقاهت، میتواند تا ۳ یا ۴ ماه طول بکشد، در عام به آن "سرفه صد روزه" نیز میگویند. این نام به خوبی ماهیت مزمن و طولانی بیماری را توصیف میکند.
۱۴. کدامیک از گزینههای زیر در مورد ایمنی در برابر سیاه سرفه صحیح نیست؟
شرح پاسخ: در جزوه ذکر شده است که "بیماری ایمنی نمیدهد". همچنین عدم انتقال ایمنی از مادر به نوزاد و استفاده از واکسن سهگانه تا ۷ سالگی نیز صحیح است. اما واکسن Acellular (بدون سلول) با اینکه عوارض کمتری دارد، لزوماً ایمنی قویتر یا طولانیتری نسبت به نوع Whole-Cell (میکروب کشته شده) ایجاد نمیکند و بحثهای زیادی در این مورد وجود دارد. نکته مهم این است که ایمنی هر دو نوع واکسن با زمان کاهش مییابد.
۱۵. یک کودک ۲ ماهه به دلیل حملات آپنه و سیانوز بعد از سرفه بستری میشود. تشخیص احتمالی سیاه سرفه است. کدامیک از تشخیصهای افتراقی زیر در مرحله کاتارال (قبل از شروع سرفههای شدید) باید در نظر گرفته شود؟
شرح پاسخ: در جزوه به طور مشخص ذکر شده است که در مرحله کاتارال، تشخیصهای افتراقی شامل مایکوپلاسما، کلامیدیا، کووید-۱۹ و آنفولانزا هستند، زیرا علائم در این مرحله غیراختصاصی و شبیه به سرماخوردگی یا عفونتهای تنفسی فوقانی آتیپیک است. تشخیصهای افتراقی گزینه الف برای مرحله پاروکسیسمال مطرح هستند.
| مرحله سیاه سرفه | تشخیصهای افتراقی اصلی |
|---|---|
| کاتارال | عفونتهای ویروسی (آنفولانزا، COVID)، مایکوپلاسما، کلامیدیا |
| پاروکسیسمال | پنومونی شدید، آسپیراسیون جسم خارجی، سیستیک فیبروزیس (CF)، کروپ، آسم |
۱۶. یک پزشک در حال معاینه یک شیرخوار مبتلا به سیاه سرفه است. مشاهده میکند که کودک در حین حمله سرفه، سر خود را به عقب خم کرده و بدن خود را قوس میدهد. این حالت چه نام دارد؟
شرح پاسخ: این وضعیت که در آن به دلیل اسپاسم عضلات، سر و گردن به عقب خم شده و کمر قوس برمیدارد، اپیستوتونوس نامیده میشود. در جزوه ذکر شده است که شیرخوار ممکن است با عقب بردن سر، راه هوایی را مستقیم کند که به این حالت اپیستوتونوس یا رتروکولی گفته میشود. این حالت برای باز نگه داشتن راه هوایی حین حملات شدید سرفه و آپنه رخ میدهد.
۱۷. در کدامیک از موارد زیر، بارداری به عنوان کنترااندیکاسیون برای درمان یا واکسیناسیون سیاه سرفه در نظر گرفته میشود؟
شرح پاسخ: در جزوه به صراحت ذکر شده است: "نکته: در بارداری و نقص ایمنی کنترا اندیکه نیست." درمان با ماکرولیدها در بارداری ایمن در نظر گرفته میشود و واکسیناسیون Tdap به طور روتین در هر بارداری برای محافظت از نوزاد پس از تولد توصیه میشود.
۱۸. کدامیک از یافتههای زیر در گرافی قفسه سینه (CXR) یک بیمار مبتلا به سیاه سرفه، کلاسیک و شایع است؟
شرح پاسخ: در جزوه، یافتهی CXR به صورت "نمای پنومونی، سنگ پشمالو (درگیری اطراف قلب)" توصیف شده است. این یافته که به آن "shaggy heart border" یا "hazy heart border" نیز گفته میشود، به دلیل التهاب و ضخیمشدگی دیواره برونشها در نواحی اطراف قلب (پریهیلار) ایجاد میشود و برای پرتوزیس بسیار مطرحکننده است.
۱۹. مطابق برنامه واکسیناسیون کشوری، واکسن سهگانه (DTP) در چه سنینی تزریق میشود؟
شرح پاسخ: برنامه واکسیناسیون اولیه برای DTaP (یا DTP) شامل سه دوز در شیرخوارگی (۲، ۴ و ۶ ماهگی) و دو دوز یادآور در کودکی (۱۵-۱۸ ماهگی و ۴-۶ سالگی) است. این برنامه برای ایجاد و حفظ ایمنی علیه دیفتری، کزاز و سیاه سرفه طراحی شده است.
۲۰. یک کودک ۸ ساله با سرفههای مزمن مراجعه کرده است. کدام نوع واکسن سیاه سرفه برای دوز یادآور در این سن مناسب است؟
شرح پاسخ: پس از سن ۷ سالگی، برای دوزهای یادآور از واکسن Tdap استفاده میشود. این واکسن حاوی مقادیر کاهشیافتهی توکسوئید دیفتری (d) و آنتیژن پرتوزیس (p) در مقایسه با واکسن DTaP است تا عوارض جانبی در سنین بالاتر کاهش یابد. واکسن DTP و DTaP معمولاً بعد از ۷ سالگی تزریق نمیشوند.
۲۱. چرا بیماری سیاه سرفه در سالهای اخیر حتی در جوامع واکسینه شده در حال افزایش است؟
شرح پاسخ: دو دلیل عمده برای بازپدیدی سیاه سرفه ذکر میشود: اول اینکه ایمنی حاصل از واکسن (به خصوص نوع Acellular) و همچنین ایمنی ناشی از بیماری طبیعی، دائمی نیست و با گذشت زمان کاهش مییابد. دوم اینکه نوجوانان و بزرگسالان که ایمنیشان کم شده، به عنوان مخزن بیماری عمل کرده و آن را به شیرخواران واکسینه نشده یا با واکسیناسیون ناقص منتقل میکنند. عدم تزریق دوزهای یادآور در این گروههای سنی، این چرخه را تداوم میبخشد.
۲۲. در مرحله پاروکسیسمال سیاه سرفه، کدامیک از اقدامات زیر در بدتر شدن حملات سرفه بیمار بیشترین تأثیر را دارد؟
شرح پاسخ: در جزوه ذکر شده است که سرفهها "هنگام صحبت کردن و غذا خوردن بدتر میشود." تحریک حلق و راه هوایی فوقانی توسط این فعالیتها میتواند ماشه حملات شدید و قطاری سرفه را بکشد. به همین دلیل تغذیه بیماران، به خصوص شیرخواران، در این مرحله بسیار چالشبرانگیز است.
۲۳. کدامیک از عوارض زیر در سیاه سرفه، یک عارضه شایع و شناخته شده است که در جزوه نیز به آن اشاره شده است؟
شرح پاسخ: در بخش عوارض، به صورت دستنویس به "استنوز هایپرتروفی پیلور" به عنوان یک عارضه شایع اشاره شده است. این عارضه به خصوص در نوزادانی که در هفتههای اول زندگی با اریترومایسین درمان میشوند، دیده میشود، اما به عنوان عارضهی خود بیماری نیز مطرح است. استفراغهای جهنده غیرصفراوی از علائم آن است.
۲۴. چرا مرگ و میر ناشی از سیاه سرفه در سنین پایینتر (شیرخواران) بیشتر است؟
شرح پاسخ: هر سه گزینه در بالا بودن مرگ و میر شیرخواران نقش دارند. سیستم ایمنی نابالغ آنها قادر به محدود کردن عفونت نیست. راههای هوایی کوچکشان با ترشحات غلیظ به راحتی مسدود میشود و مستعد آتلکتازی و پنومونی هستند. مهمتر از همه، تظاهرات بالینی در آنها به جای سرفهی کلاسیک، به صورت حملات آپنه (قطع تنفس) است که میتواند منجر به هیپوکسی شدید، تشنج و مرگ ناگهانی شود.
۲۵. دوره کمون (Incubation Period) بیماری سیاه سرفه به طور معمول چقدر است؟
شرح پاسخ: مطابق جزوه، دوره کمون بیماری سیاه سرفه ۷ تا ۱۰ روز است. این دوره، فاصله زمانی بین ورود باکتری به بدن تا شروع اولین علائم (مرحله کاتارال) میباشد.
۲۶. در تشخیص سیاه سرفه، روش Cough Plate Method چیست و در چه شرایطی کاربرد دارد؟
شرح پاسخ: بر اساس تصویر و توضیحات در صفحه ۳، Cough Plate Method یک روش تشخیصی کنار بالینی (bed side investigation) است. در این روش، پلیت کشت در فاصله ۱۰-۱۵ سانتیمتری دهان بیمار قرار داده میشود تا قطرات تنفسی ناشی از سرفه مستقیماً روی محیط کشت بنشیند. این یک روش قدیمی برای نمونهگیری کشت است.
۲۷. کدامیک از واکسنهای زیر از نوع "میکروب کشته شده" است و تا ۷ سالگی تزریق میشود؟
شرح پاسخ: در جزوه به طور مشخص دو نوع واکسن سیاه سرفه ذکر شده است. نوع اول که "سهگانه" نامیده شده، از نوع میکروب کشته شده (Whole-Cell) است و تا ۷ سالگی تزریق میشود. نوع دوم "Acellular" است که از اجزای تخلیص شده باکتری تشکیل شده است.
| نوع واکسن | ترکیبات | سن تزریق |
|---|---|---|
| سهگانه (Whole-Cell) | میکروب کشته شده | زیر ۷ سال |
| Acellular | اجزای ژنتیکی/پروتئینی باکتری | تمام سنین (در قالب DTaP و Tdap) |
۲۸. در بیماری سیاه سرفه، پاتوژنز اصلی و محل اولیه درگیری بیماری کجاست؟
شرح پاسخ: پاتوژنز اصلی بیماری شامل اتصال باکتری بوردتلا پرتوزیس به سلولهای اپیتلیال مژکدار در راههای هوایی (نازوفارنکس، تراشه و برونشها) است. توکسینهای باکتری باعث فلج شدن و تخریب این مژکها (ciliostasis) و مرگ سلولی میشوند که منجر به اختلال در پاکسازی ترشحات، التهاب و سرفههای شدید میشود.
۲۹. کدامیک از علائم زیر، جزء علائم مرحله کاتارال سیاه سرفه نیست؟
شرح پاسخ: سرفههای حملهای یا پاروکسیسمال، علامت شاخص مرحله دوم بیماری است. مرحله اول یا کاتارال با علائم غیراختصاصی شبیه به یک سرماخوردگی معمولی تظاهر میکند که شامل آبریزش بینی، عطسه، تب خفیف، قرمزی چشم و سرفههای خفیف و پراکنده است.
۳۰. کودکی پس از تزریق واکسن سهگانه دچار تب ۴۱ درجه سانتیگراد در عرض ۴۸ ساعت شده است. این رویداد چه تلقی میشود و اقدام بعدی برای دوز بعدی چیست؟
شرح پاسخ: بر اساس لیست کنترااندیکاسیونها و احتیاطها در جزوه، تب بالای ۴۰.۵ درجه (در جزوه ۴۱ درجه ذکر شده) در عرض ۴۸ ساعت پس از تزریق، یک احتیاط (Precaution) است، نه یک کنترااندیکاسیون مطلق. این بدان معناست که قبل از تزریق دوز بعدی، باید مزایا و معایب آن به دقت سنجیده شود و ممکن است تزریق تحت شرایط خاصی انجام گیرد.
۳۱. از بین عوارض عصبی سیاه سرفه، کدامیک کمترین شیوع را دارد؟
شرح پاسخ: بر اساس جدول "Pertussis Complications" در صفحه ۳، شیوع عوارض به این ترتیب گزارش شده است: بستری شدن (۱۶٪)، پنومونی (۴.۹٪)، تشنج (۰.۷٪) و انسفالوپاتی (۰.۱٪). بنابراین، انسفالوپاتی که یک عارضه بسیار جدی ولی نادر است، کمترین شیوع را در بین گزینههای ذکر شده دارد.
۳۲. کدام عبارت در مورد انتقال ایمنی سیاه سرفه از مادر به جنین صحیح است؟
شرح پاسخ: در جزوه به صراحت بیان شده: "از مادر ایمنی نمیگیرد مثل دیفتری، کزاز، سیاه سرفه." این جمله به این معناست که برخلاف دیفتری و کزاز که آنتیبادی مادری از جفت عبور کرده و نوزاد را موقتاً محافظت میکند، در مورد سیاه سرفه این انتقال آنتیبادیها ناچیز و غیرموثر است. به همین دلیل نوزادان از بدو تولد به شدت در معرض خطر ابتلا هستند.
۳۳. یک کودک ۴ ساله با سرفههای شدید و استفراغ پس از سرفه مراجعه کرده است. در معاینه، خونریزیهای نقطهای در ملتحمه چشم او مشاهده میشود. مکانیسم این یافته چیست؟
شرح پاسخ: حملات شدید و قطاری سرفه در سیاه سرفه باعث افزایش شدید فشار داخل قفسه سینه و در نتیجه افزایش فشار در وریدهای اندام فوقانی، گردن و سر میشود. این فشار ناگهانی میتواند باعث پارگی مویرگهای کوچک و ظریف مانند مویرگهای ملتحمه و ایجاد خونریزی زیر ملتحمه (Subconjunctival hemorrhage) یا پتشی در صورت و گردن شود.
۳۴. برای بیماری که در هفته چهارم بیماری سیاه سرفه (مرحله پاروکسیسمال) قرار دارد، شروع درمان با آزیترومایسین چه اثری خواهد داشت؟
شرح پاسخ: شروع آنتیبیوتیک در مرحله پاروکسیسمال، تأثیر قابل توجهی بر کاهش شدت یا طول مدت سرفهها ندارد، زیرا آسیب به اپیتلیوم تنفسی قبلاً توسط توکسین ایجاد شده است. با این حال، درمان در این مرحله برای ریشهکن کردن باکتری از مجاری تنفسی و جلوگیری از انتقال بیماری به دیگران، حیاتی و ضروری است.
۳۵. کدامیک از DDx های زیر برای مرحله پاروکسیسمال سیاه سرفه در یک شیرخوار مطرح است؟
شرح پاسخ: در شیرخواران، سرفههای استاکاتو (قطاری) و حملهای میتواند در بیماریهای دیگری نیز دیده شود. برونشیولیت شدید ناشی از RSV میتواند با آپنه و سرفههای شدید همراه باشد. پنومونی ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس نیز به طور کلاسیک با سرفههای قطاری بدون تب (afebrile pneumonia with staccato cough) در نوزادان ۱ تا ۳ ماهه تظاهر میکند. آنفولانزای شدید نیز میتواند علائم مشابهی ایجاد کند.
۳۶. دلیل اصلی اینکه واکسن DTP (Whole-cell) پس از ۷ سالگی تزریق نمیشود، چیست؟
شرح پاسخ: واکسن حاوی سلول کامل (Whole-cell) به دلیل داشتن ترکیبات بیشتر باکتری، واکنشزایی (reactogenicity) بیشتری دارد و عوارضی مانند تب، درد و تورم موضعی با افزایش سن و تعداد دوزهای دریافتی، بیشتر و شدیدتر میشود. به همین دلیل و برای کاهش این عوارض، پس از ۷ سالگی از فرمولاسیون Acellular با دوز کاهشیافته (Tdap) استفاده میشود.
۳۷. در مورد پاتوژنز سیاه سرفه، کدام عبارت صحیح است؟
شرح پاسخ: سیاه سرفه یک بیماری غیرتهاجمی و محدود به مخاط تنفسی است. باکتری Bordetella pertussis به خون وارد نمیشود (با کتریمی نادر است). تمام علائم بیماری، چه موضعی (سرفه) و چه سیستمیک (لکوسیتوز)، ناشی از توکسینهای قدرتمندی است که توسط باکتری چسبیده به مخاط تنفسی تولید و آزاد میشوند.
۳۸. کودک ۳ ماههای با سابقه واکسیناسیون ناقص، با تشخیص سیاه سرفه بستری است. در صورت بروز تشنج در این بیمار، محتملترین علت زمینهای چیست؟
شرح پاسخ: تشنج یکی از جدیترین عوارض عصبی سیاه سرفه در شیرخواران است. این عارضه میتواند به دلیل هیپوکسی شدید مغزی ناشی از حملات مکرر آپنه و سیانوز، و یا به دلیل اثرات مستقیم توکسین پرتوزیس بر سیستم عصبی مرکزی (انسفالوپاتی) رخ دهد. تشنج ناشی از تب در سیاه سرفه کمتر شایع است زیرا تب معمولا خفیف یا غایب است.
۳۹. کدام یافته در مرحله پاروکسیسمال سیاه سرفه کمترین احتمال را دارد؟
شرح پاسخ: یکی از ویژگیهای بالینی سیاه سرفه این است که تب معمولاً خفیف (low-grade) و یا حتی وجود ندارد، به خصوص در مرحله پاروکسیسمال. وجود تب بالا باید شک به یک عفونت همزمان یا ثانویه (مانند پنومونی باکتریایی یا اوتیت مدیا) را برانگیزد. سایر گزینهها یافتههای کلاسیک مرحله پاروکسیسمال هستند.
۴۰. تزریق واکسن Tdap به مادر در سه ماهه سوم بارداری چه هدفی را دنبال میکند؟
شرح پاسخ: هدف اصلی از واکسیناسیون مادر در هر بارداری، تولید سطح بالایی از آنتیبادی ضد پرتوزیس در خون مادر است. این آنتیبادیها از طریق جفت به جنین منتقل شده و باعث ایجاد ایمنی غیرفعال (Passive Immunity) در نوزاد برای چند ماه اول زندگی میشوند. این دوره، حیاتیترین زمان است زیرا نوزاد هنوز به سنی نرسیده که بتواند سری واکسنهای اولیه خود را کامل کند.
۴۱. بیمار ۶ ماههای با تشخیص سیاه سرفه تحت درمان با اریترومایسین قرار میگیرد. والدین باید در مورد کدام عارضه جانبی احتمالی این دارو آگاه شوند؟
شرح پاسخ: مصرف ماکرولیدها، به ویژه اریترومایسین، در نوزادان (مخصوصاً زیر یک ماه) با افزایش خطر ابتلا به استنوز هیپرتروفیک پیلور شیرخواران (Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis - IHPS) همراه است. این عارضه با استفراغهای جهنده و غیرصفراوی مشخص میشود. آزیترومایسین ریسک کمتری دارد و ارجح است.
۴۲. کدام گزینه در مورد توالی زمانی تشخیصهای آزمایشگاهی در سیاه سرفه صحیح است؟
شرح پاسخ: حساسیت روشهای تشخیصی با پیشرفت بیماری تغییر میکند. در ابتدای بیماری (مرحله کاتارال) که باکتری به طور فعال در حال تکثیر است، کشت و PCR مثبت هستند. با ورود به مرحله پاروکسیسمال، تعداد باکتری کم شده و حساسیت کشت کاهش مییابد اما PCR ممکن است هنوز مثبت باشد و لکوسیتوز به اوج خود میرسد. در انتهای بیماری و مرحله نقاهت، پاسخ ایمنی (آنتیبادی) ایجاد شده و سرولوژی مثبت میشود.
۴۳. گریه شدید و غیرقابل تسکین به مدت بیش از ۳ ساعت که در عرض ۴۸ ساعت پس از تزریق واکسن DTaP رخ دهد، چه نامیده میشود و اقدام بعدی چیست؟
شرح پاسخ: این عارضه که به عنوان Persistent, inconsolable crying شناخته میشود، یکی از موارد احتیاط برای تزریق دوزهای بعدی واکسن DTaP است. این یک کنترااندیکاسیون مطلق نیست، اما نشان میدهد که باید قبل از تزریق مجدد، وضعیت کودک به دقت ارزیابی شود.
۴۴. بیماری که پس از ابتلا به سیاه سرفه بهبود یافته است، ۱۰ سال بعد مجدداً با فرد مبتلا تماس پیدا میکند. کدام گزینه صحیح است؟
شرح پاسخ: در جزوه ذکر شده است که "بیماری ایمنی نمیدهد". این به معنای عدم ایجاد ایمنی مادامالعمر است. ایمنی ناشی از بیماری طبیعی نیز مانند واکسن، با گذشت زمان کاهش مییابد. بنابراین، فردی که قبلاً مبتلا شده نیز پس از تماس نزدیک، همانند فرد واکسینه شده، باید پروفیلاکسی دریافت کند و اگر از آخرین دوز واکسن یا بیماری او زمان زیادی گذشته، تزریق دوز یادآور نیز منطقی است.
۴۵. در کدام مرحله از سیاه سرفه، تشخیص عمدتاً بر اساس تظاهرات بالینی است، زیرا علائم بسیار شاخص و کلاسیک هستند؟
شرح پاسخ: اگرچه تستهای آزمایشگاهی مانند PCR میتوانند کمککننده باشند، اما تشخیص در مرحله پاروکسیسمال اغلب بالینی است. شرح حال حملات سرفهی شدید و قطاری که با "whoop"، استفراغ یا آپنه همراه است، به قدری کلاسیک است که در یک بیمار با واکسیناسیون ناقص، تشخیص را به شدت مطرح میکند. در مقابل، علائم در مرحله کاتارال کاملاً غیراختصاصی است.
۴۶. شایعترین عوارض موضعی واکسن سهگانه چیست؟
شرح پاسخ: در انتهای صفحه ۳ ذکر شده است: "قرمزی و تورم و درد در ناحیهی تزریق شایع میباشد و مشکل جدی نیست." این واکنشهای موضعی، شایعترین عوارض جانبی واکسنهای DTaP/DTP هستند، معمولاً خفیف و خود محدود شونده بوده و نیاز به درمان خاصی جز مسکن یا کمپرس سرد ندارند.
۴۷. کودکی که به دلیل بیماری پیشرونده عصبی (مانند صرع کنترل نشده) تحت نظر است، طبق برنامه باید اولین دوز واکسن DTaP خود را دریافت کند. اقدام صحیح چیست؟
شرح پاسخ: در جزوه، "بیماری پیشرونده عصبی و نورو دژنراتیو" به عنوان کنترااندیکاسیون برای "بار اول" تزریق واکسن ذکر شده است. این در واقع یک کنترااندیکاسیون موقت است. توصیه استاندارد این است که واکسیناسیون تا زمانی که وضعیت بیماری عصبی مشخص و پایدار شود به تعویق انداخته شود تا علائم بیماری زمینهای با عوارض احتمالی واکسن اشتباه گرفته نشود.
۴۸. کدامیک از گزینههای زیر بهترین توصیف برای پاتوژنز تخریب اپیتلیوم تنفسی در سیاه سرفه است؟
شرح پاسخ: همانطور که در بخش پاتوژنز اشاره شد، مکانیسم اصلی آسیب، تولید چندین اگزوتوکسین توسط باکتری است. "توکسین پرتوزیس" و "Tracheal cytotoxin" از مهمترین آنها هستند که مستقیماً باعث توقف حرکت مژکها (ciliostasis) و در نهایت کنده شدن و مرگ سلولهای مژکدار میشوند.
۴۹. در مرحله نقاهت سیاه سرفه که میتواند تا چندین ماه طول بکشد، چه انتظاری از وضعیت بیمار میرود؟
شرح پاسخ: مرحله سوم یا نقاهت با بهبودی تدریجی مشخص میشود. سرفهها کمکم خفیفتر و با فواصل بیشتر رخ میدهند. با این حال، اپیتلیوم تنفسی آسیبدیده، بسیار حساس است و ممکن است تا هفتهها یا ماهها، هرگونه عامل محرک (مانند عفونت ویروسی جدید، هوای سرد) باعث بازگشت موقت حملات سرفه شود.
۵۰. کدامیک از عوارض زیر، ناشی از فشار مکانیکی شدید حین سرفههای پاروکسیسمال نیست؟
شرح پاسخ: شکستگی دنده، پنوموتوراکس (پاره شدن ریه) و هرنی (فتق) همگی عوارض مکانیکی ناشی از افزایش شدید و ناگهانی فشار داخل قفسه سینه و شکم هستند. در مقابل، انسفالوپاتی یک عارضه عصبی است که به دلیل کمبود اکسیژن (هیپوکسی) یا اثر مستقیم توکسین بر مغز ایجاد میشود و مکانیسم آن فشاری نیست.
۵۱. انتقال بیماری سیاه سرفه از چه راهی صورت میگیرد و احتمال ابتلای فرد حساس در تماس نزدیک چقدر است؟
شرح پاسخ: در جزوه به وضوح ذکر شده است که راه انتقال "تنفسی" است و بیماری "کاملاً مسری" میباشد. همچنین احتمال ابتلا "۸۵٪" ذکر شده است. این نشاندهنده سرایتپذیری بسیار بالای بیماری از طریق قطرات تنفسی تولید شده با سرفه و عطسه است.
۵۲. بیمار مبتلا به سیاه سرفه، بین حملات سرفه معمولاً چه وضعیتی دارد؟
شرح پاسخ: یکی از ویژگیهای تشخیصی مهم سیاه سرفه، به خصوص در مقایسه با سایر پنومونیها یا بیماریهای تنفسی شدید، این است که بیمار در فواصل بین حملات سرفه (inter-paroxysmal period) حال عمومی نسبتاً خوبی دارد و به نظر نمیرسد که به شدت بیمار باشد. تمام تظاهرات شدید بیماری در حین حملات سرفه رخ میدهد.