1. نوزادی با تشخیص سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) متولد شده است. کدام یک از یافته های زیر در این نوزاد، غیرقابل بازگشت تلقی می شود؟
شرح پاسخ: در سندرم سرخجه مادرزادی، بسیاری از عوارض مانند محدودیت رشد داخل رحمی و یافته های هماتولوژیک (کم خونی و ترومبوسیتوپنی) گذرا هستند. با این حال، کری حسی-عصبی یک آسیب دائمی و غیرقابل بازگشت به سیستم شنوایی است و یکی از جدی ترین عوارض این سندرم محسوب می شود.
عوارض سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) را می توان به دو دسته گذرا و دائمی تقسیم کرد:
2. خانم باردار 28 ساله ای که واکسینه نشده و سابقه ابتلا به سرخجه ندارد، در هفته دهم بارداری با یک کودک مبتلا به سرخجه در تماس بوده است. در مراجعه، سطح IgG سرمی وی منفی گزارش می شود. مناسب ترین اقدام بعدی کدام است؟
شرح پاسخ: طبق پروتکل برخورد با خانم باردار مواجه شده با سرخجه، در صورتی که فرد سابقه ایمنی نداشته باشد و تست اولیه IgG منفی باشد، به معنی عدم وجود ایمنی قبلی است. برای تشخیص اینکه آیا در این مواجهه اخیر، فرد مبتلا شده است یا خیر، باید تست 4 هفته بعد تکرار شود. مثبت شدن تست دوم به معنای ابتلای اخیر و لزوم بررسی سقط درمانی است. منفی ماندن تست دوم به معنای عدم ابتلا در مواجهه اخیر است و فرد باید پس از پایان بارداری واکسینه شود.
3. کودک 4 ساله ای با تب خفیف و بثورات پوستی ماکولوپاپولر مراجعه کرده است. راش به صورت ناگهانی تمام بدن را فرا گرفته است. در معاینه، لنفادنوپاتی دردناک و حساس در زنجیره خلفی گردن و پشت گوش لمس می شود. کدام یک از موارد زیر مشخصه بیماری این کودک است؟
شرح پاسخ: شرح حال بیمار (راش ناگهانی و ژنرالیزه همراه با لنفادنوپاتی خلف گردنی و پشت گوشی) به شدت مطرح کننده سرخجه (Rubella) است. ضایعات فورهایمر (Forchheimer spots) که به صورت پتشی یا لکه های قرمز روی کام نرم دیده می شوند، یکی از علائم کلاسیک سرخجه هستند. لکه های کوپلیک برای سرخک، تب بالا برای روزئولا و گسترش تدریجی راش برای سرخک پاتوگنومونیک است.
مقایسه علائم کلیدی سرخجه و سرخک (Measles):
ویژگی: پرودروم
- سرخجه (Rubella): خفیف (تب پایین، سرفه، کوریزا)
- سرخک (Rubeola/Measles): شدید (تب بالا، سرفه، کوریزا، کنژنکتیویت) - معروف به 3C
ویژگی: راش
- سرخجه (Rubella): ماکولوپاپولر، گسترش ناگهانی، سریع محو می شود
- سرخک (Rubeola/Measles): ماکولوپاپولر، گسترش سفالوکودال (از سر به پایین)، به هم پیوستن ضایعات
ویژگی: انانتم (Enanthem)
- سرخجه (Rubella): لکه های فورهایمر (کام نرم)
- سرخک (Rubeola/Measles): لکه های کوپلیک (مخاط دهان)
ویژگی: لنفادنوپاتی
- سرخجه (Rubella): برجسته، دردناک (پشت گوشی، پس گردنی، اکسیپیتال)
- سرخک (Rubeola/Measles): عمومی، خفیف
ویژگی: عوارض
- سرخجه (Rubella): آرتریت (در نوجوانان)، CRS
- سرخک (Rubeola/Measles): پنومونی، اوتیت مدیا، آنسفالیت (SSPE)
4. پایدارترین و مشخصه ترین علامت بالینی در عفونت سرخجه پس از تولد کدام است؟
شرح پاسخ: بر اساس متن، "پایدارترین علامت لنفادنوپاتی است" که حتی ممکن است در غیاب راش (فرم ساب کلینیکال) نیز مشاهده شود. لنفادنوپاتی در نواحی پشت گوش، زنجیره خلفی گردن و پس سری به قدری مشخصه این بیماری است که در متن به عنوان علامتی "پاتوگنومونیک" به آن اشاره شده است.
در حالی که راش بسیار شایع است، می تواند خفیف بوده یا در موارد ساب کلینیکال وجود نداشته باشد. اما لنفادنوپاتی تقریبا همیشه وجود دارد و بیشتر از راش باقی می ماند.
5. شایع ترین ناهنجاری قلبی در سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) کدام است؟
شرح پاسخ: متن به وضوح ذکر می کند که در نقایص قلبی ناشی از سندرم سرخجه مادرزادی، شایع ترین موارد شامل PDA (مجرای شریانی باز) و تنگی پولمونری هستند. از بین گزینه های موجود، PDA صحیح است.
به خاطر سپردن سه گانه کلاسیک (Gregg's triad) در CRS مفید است:
6. دوره نهفتگی (Incubation period) بیماری سرخجه چقدر است و دوره سرایت آن از چه زمانی آغاز و در چه زمانی پایان می یابد؟
شرح پاسخ: متن به طور مشخص اشاره می کند که دوره کمون (نهفتگی) سرخجه ۲ تا ۳ هفته است (و با دستخط اشاره شده که از سرخک طولانی تر است). دوره سرایت نیز از ۲ روز پیش از شروع راش آغاز شده و تا ۷ روز پس از آن ادامه می یابد. این نکته اهمیت بالایی در کنترل عفونت دارد زیرا بیمار قبل از بروز علائم مشخص (راش) نیز مسری است.
این بازه زمانی طولانی سرایت، به خصوص دوره قبل از بروز علائم، باعث دشواری در پیشگیری از انتقال بیماری در جامعه می شود.
7. نوزادی که با سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) متولد می شود، تا چه مدت می تواند ویروس را از طریق مایعات بدن (مانند ادرار و ترشحات تنفسی) دفع کرده و برای دیگران مسری باشد؟
شرح پاسخ: در انتهای صفحه سوم متن به این نکته مهم اشاره شده است: "این نوزادان تا یک سال ممکن است ویروس سرخجه را از مایعات بدن دفع کنند." این امر نیازمند رعایت احتیاطات تماسی و تنفسی در هنگام مراقبت از این نوزادان است تا از انتقال ویروس به افراد حساس (به ویژه زنان باردار) جلوگیری شود.
این دفع طولانی مدت ویروس در CRS با عفونت سرخجه پس از تولد (Postnatal) که دوره سرایت آن بسیار کوتاه تر است (حدود ۹ روز)، تفاوت چشمگیری دارد.
8. راش پوستی در بیماری سرخجه چه مشخصاتی دارد؟
شرح پاسخ: متن به صراحت تفاوت راش سرخجه با سرخک را بیان می کند. راش سرخجه "اریتماتو ماکولوپاپولر (مشابه سرخک) اما گسترش تدریجی ندارد و به صورت ناگهانی کل بدن را درگیر کرده و سپس محو می شود". این گسترش ناگهانی و عمومی یک نکته کلیدی در افتراق بالینی آن از سرخک است.
به یاد داشته باشید که راش سرخجه معمولاً خفیف تر و کم رنگ تر از راش سرخک است و سریع تر نیز محو می شود (حدود ۳ روز، به همین دلیل به آن سرخک سه روزه هم می گویند).
9. دختر نوجوان 15 ساله ای با تشخیص سرخجه، از درد و تورم در مفاصل کوچک انگشتان دست شکایت دارد. این عارضه کدام است؟
شرح پاسخ: آرتریت و آرترالژی یکی از عوارض شناخته شده سرخجه است که به ویژه در نوجوانان و بزرگسالان (خصوصاً خانم ها) و در مفاصل کوچک دست و پا دیده می شود. این عارضه معمولاً خود به خود محدود شونده است.
این علامت در کودکان کمتر شایع است و بروز آن در سنین بالاتر باید مد نظر باشد.
10. کدام یک از یافته های چشمی زیر به طور مشخص در سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) دیده می شود؟
شرح پاسخ: متن در بخش عوارض چشمی CRS به موارد کاتاراکت، گلوکوم، میکروفتالمی و "رتینوپاتی Salt and paper" اشاره می کند. این نوع رتینوپاتی که به دلیل تجمع رنگدانه ها در شبکیه ایجاد می شود، یک یافته کلاسیک برای CRS است.
کاتاراکت (اغلب دو طرفه) شایع ترین یافته چشمی در CRS است، اما رتینوپاتی "نمک و فلفلی" بسیار اختصاصی تر است.
11. برای تایید تشخیص قطعی عفونت مادرزادی فعال با ویروس سرخجه در یک نوزاد مشکوک به CRS، کدام آزمایش سرولوژیک باید درخواست شود؟
شرح پاسخ: ایمونوگلوبولین G یا IgG می تواند از جفت عبور کند، بنابراین وجود IgG در خون نوزاد می تواند نشان دهنده ایمنی منتقل شده از مادر باشد و لزوماً به معنای عفونت فعال در نوزاد نیست. در مقابل، IgM از جفت عبور نمی کند و وجود آن در خون نوزاد نشان دهنده تولید این آنتی بادی توسط سیستم ایمنی خود نوزاد در پاسخ به عفونت است. بنابراین، IgM مثبت در نوزاد، تشخیص عفونت مادرزادی را تایید می کند.
12. کدام یک از گزینه های زیر جزو تشخیص های افتراقی اصلی برای بیماری سرخجه محسوب نمی شود؟
شرح پاسخ: راش در سرخجه، مخملک، روزئولا و مونونوکلئوز همگی ماکولوپاپولر یا اریتماتو هستند و می توانند در تشخیص افتراقی یکدیگر قرار گیرند. اما راش آبله مرغان ماهیت وزیکولار (تاول دار) دارد و از نظر ظاهری کاملاً متفاوت است و به همین دلیل جزو تشخیص های افتراقی اصلی راش ماکولوپاپولر سرخجه قرار نمی گیرد.
متن به بیماری های سرخک، Roseola، مخملک، راش های دارویی و EBV به عنوان تشخیص افتراقی اشاره کرده است.
13. ضایعات پوستی پتشیال و پورپوریک که در نوزادان مبتلا به سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) دیده می شود و ناشی از درماتوپوئزیس خارج مغز استخوانی است، چه نام دارد؟
شرح پاسخ: متن به طور مشخص به "ضایعات پوستی Blueberry muffin rash" به عنوان یکی از علائم CRS اشاره می کند. این ضایعات به صورت لکه های آبی-بنفش روی پوست ظاهر می شوند و به دلیل خونسازی در پوست (extramedullary hematopoiesis) ایجاد می گردند.
این ضایعات پوستی معمولاً در چند هفته اول پس از تولد محو می شوند و علاوه بر CRS، در سایر عفونت های مادرزادی گروه TORCH (مانند CMV) نیز ممکن است دیده شوند.
14. خطر بروز آنومالی های جنینی یا سقط در اثر ابتلای مادر به سرخجه، در کدام دوره از بارداری به حداکثر خود می رسد؟
شرح پاسخ: در متن به وضوح ذکر شده است: "به ویژه در ۳ ماه اول بارداری باعث افزایش خطر سقط یا آنومالی می شود." ارگانوژنز (تشکیل اندام ها) در سه ماهه اول بارداری رخ می دهد و ویروس سرخجه در این دوره می تواند بیشترین آسیب را به ارگان های در حال تکامل جنین وارد کند.
عفونت مادر پس از هفته ۲۰ بارداری به ندرت باعث نقص مادرزادی می شود، هرچند که خود ویروس همچنان می تواند به جنین منتقل شود.
15. اساس درمان در کودکی که به فرم معمول و بدون عارضه سرخجه (عفونت پس از تولد) مبتلا شده است، چیست؟
شرح پاسخ: متن بیان می کند که "درمان ضدویروسی وجود ندارد. اقدامات نگهدارنده و علامتی انجام می شود." سرخجه یک بیماری ویروسی و خود محدود شونده است و درمان آن شامل استراحت، مصرف مایعات کافی و استفاده از داروهای تب بر و ضد درد در صورت نیاز است.
این اصل در مورد اکثر بیماری های ویروسی شایع اطفال (مانند سرخک، آبله مرغان، روزئولا) صادق است و درمان عمدتاً حمایتی است.
16. کدام یافته آزمایشگاهی در شمارش کامل خون (CBC) در بیمار مبتلا به سرخجه قابل مشاهده است؟
شرح پاسخ: در صفحه دوم متن به طور مشخص ذکر شده است: "ترومبوسیتوپنی: مشاهده شده در CBC". این کاهش پلاکت معمولاً خفیف و گذرا است اما می تواند یکی از یافته های همراه بیماری باشد.
ترومبوسیتوپنی هم در فرم اکتسابی و هم در سندرم مادرزادی سرخجه (CRS) دیده می شود و می تواند منجر به تظاهرات خونریزی دهنده مانند پتشی و پورپورا شود.
17. خانمی که به دلیل مواجهه با سرخجه در دوران بارداری تحت نظر است، تست IgG اولیه منفی و تست تکراری ۴ هفته بعد مثبت می شود. این یافته به چه معناست و توصیه پزشکی مناسب چیست؟
شرح پاسخ: منفی بودن تست اول و مثبت شدن تست دوم (Seroconversion) نشان دهنده این است که سیستم ایمنی بیمار در فاصله این دو آزمایش با ویروس مواجه شده و شروع به تولید آنتی بادی کرده است. این یعنی بیمار در حین مواجهه، به عفونت حاد مبتلا شده است. با توجه به خطرات بالای CRS (به خصوص در سه ماهه اول)، توصیه به سقط درمانی می شود.
این سناریو، بدترین حالت ممکن در برخورد با خانم باردار مواجهه یافته است و نیازمند مشاوره دقیق با والدین در مورد ریسک های بالای ناهنجاری های جنینی است.
18. علاوه بر نقایص قلبی، چشمی و شنوایی، کدام دسته از عوارض زیر در سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) به عنوان علائم دیررس شناخته می شوند؟
شرح پاسخ: متن در بخش "اختلالات غددی" به دیابت و هیپوتیروئیدی به عنوان علائم دیررس CRS اشاره می کند. این بدان معناست که این بیماری ها ممکن است در بدو تولد وجود نداشته باشند و در سنین کودکی یا نوجوانی خود را نشان دهند.
بیماران مبتلا به CRS نیازمند پیگیری طولانی مدت برای غربالگری این عوارض دیررس هستند.
19. انتقال بیماری سرخجه از فردی به فرد دیگر از چه طریقی صورت می گیرد؟
شرح پاسخ: در صفحه دوم متن به صراحت ذکر شده است: "انتقال: از طریق قطرات تنفسی (Droplet)". این به معنای آن است که ویروس از طریق سرفه، عطسه و صحبت کردن فرد مبتلا در هوا پخش شده و به فرد سالم منتقل می شود.
این روش انتقال، مشابه بسیاری از بیماری های ویروسی دیگر مانند سرخک، اوریون و آنفولانزا است و بر اهمیت ایزولاسیون تنفسی بیماران تاکید دارد.
20. کدام یک از عبارات زیر در مورد واکسن سرخجه صحیح است؟
شرح پاسخ: هرچند متن مستقیماً به نوع واکسن اشاره نمی کند، اما با توجه به اینکه "در صورت دریافت واکسن سرخجه در بارداری، معمولاً آنومالی های جنینی نادر است، اما خطر سقط وجود دارد"، و توصیه اکید به عدم تزریق آن در بارداری، می توان نتیجه گرفت که این واکسن از نوع ویروس زنده ضعیف شده است. واکسن های زنده ضعیف شده به دلیل خطر تئوریک انتقال ویروس به جنین، در بارداری کنتراندیکه هستند. واکسن سرخجه بخشی از واکسن MMR است که یک واکسن زنده ضعیف شده می باشد.