1. پسر بچه ای ۷ ساله که واکسیناسیون ناقص دارد، با گلودرد، تب خفیف و غشای خاکستری چسبنده بر روی لوزه ها مراجعه کرده است. دو هفته بعد، دچار نارسایی قلبی حاد می شود. محتمل ترین یافته در الکتروکاردیوگرام (ECG) این بیمار کدام است؟
شرح پاسخ: شایع ترین عارضه دیفتری، میوکاردیت توکسیک است که معمولاً ۲ تا ۳ هفته پس از شروع بیماری رخ می دهد. اولین علامت آن تاکی کاردی نامتناسب با تب است. در نوار قلب، شایع ترین یافته ها شامل تغییرات غیراختصاصی در موج ST و T و همچنین طولانی شدن فاصله PR می باشد که نشان دهنده درگیری سیستم هدایتی قلب است.
2. مکانیسم اصلی آسیب سلولی ناشی از اگزوتوکسین Corynebacterium diphtheriae کدام است؟
شرح پاسخ: توکسین دیفتری یک توکسین از نوع A-B است. زیرواحد B به گیرنده های سطح سلول متصل شده و ورود زیرواحد A را به داخل سیتوپلاسم تسهیل میکند. زیرواحد A با ADP-ریبوزیلاسیون، فاکتور طویل شدن-۲ (Elongation Factor-2) را غیرفعال کرده و باعث توقف سنتز پروتئین و در نهایت مرگ سلولی و نکروز بافتی می شود.
3. کودک ۵ ساله ای با تشخیص دیفتری حلقی بستری است. در معاینه، تورم شدید بافت نرم گردن و غدد لنفاوی مشاهده می شود که به آن "گردن بوفالو" یا "Bull neck" می گویند. علت اصلی این تظاهر بالینی چیست؟
شرح پاسخ: ظاهر "گردن بوفالو (Bull neck)" مشخصه دیفتری شدید است. این حالت به دلیل ترکیبی از بزرگ شدن لوزه ها، ادم و التهاب شدید بافت های نرم ناحیه گردن و لنفادنوپاتی گردنی ایجاد می شود. این تورم می تواند به قدری شدید باشد که باعث فشار بر راه هوایی و تنگی نفس شود.
4. کدام یک از گزینه های زیر بهترین توصیف برای غشای کاذب (pseudomembrane) در دیفتری است؟
شرح پاسخ: غشای کاذب دیفتری یک توده متراکم و نکروزه است که از ارگانیسم ها، سلول های اپیتلیال، فیبرین، لکوسیت ها و اریتروسیت ها تشکیل شده است. این غشا به رنگ خاکستری-قهوه ای، به شدت به بافت زیرین چسبیده است و تلاش برای برداشتن آن باعث خونریزی میشود. این ویژگی آن را از اگزودای فارنژیت استرپتوکوکی که قابل برداشتن است، متمایز می کند.
مقایسه غشای کاذب دیفتری و اگزودای فارنژیت استرپتوکوکی:
5. یک کودک ۶ ساله مبتلا به دیفتری، سه هفته پس از شروع بیماری دچار اختلال در بلع، صدای تودماغی و برگشت مایعات از بینی (regurgitation) میشود. این علائم به دلیل درگیری کدام اعصاب است؟
شرح پاسخ: شایع ترین عارضه نورولوژیک دیفتری، نوروپاتی توکسیک است. اولین و شایع ترین تظاهر آن، فلج کام نرم است که به دلیل درگیری اعصاب کرانیال ۹ و ۱۰ رخ میدهد. این حالت معمولاً در هفته سوم بیماری بروز کرده و منجر به دیسفاژی، صدای هایپرنازال (تودماغی) و برگشت مایعات از بینی هنگام نوشیدن می شود.
نوروپاتی های دیگر می توانند دیرتر رخ دهند:
6. درمان اصلی و حیاتی برای بیماری دیفتری که باید در اولین فرصت و بر اساس شک بالینی تجویز شود، کدام است؟
شرح پاسخ: سنگ بنای درمان دیفتری، تجویز فوری آنتی توکسین دیفتری (Diphtheria Antitoxin) است. این آنتی توکسین، توکسین آزاد در گردش خون را خنثی میکند اما بر روی توکسینی که قبلاً به سلول ها متصل شده، بی اثر است. به همین دلیل، تجویز آن باید بر اساس شک بالینی قوی و بدون انتظار برای تأیید آزمایشگاهی انجام شود تا از آسیب بیشتر به ارگان ها جلوگیری گردد.
7. یک کودک ۸ ساله، بدون سابقه واکسیناسیون، با تشخیص دیفتری حلقی شدید بستری میشود. کدام یک از یافته های زیر در این بیمار کمتر از همه انتظار می رود؟
شرح پاسخ: برخلاف فارنژیت استرپتوکوکی که مشخصه آن تب بالا (۴۰-۴۱ درجه سانتی گراد) است، دیفتری حلقی معمولاً با تب خفیف یا حتی بدون تب تظاهر میکند. وجود گلودرد شدید، غشای کاذب و تورم گردن ("Bull neck") از علائم کلاسیک دیفتری هستند. بنابراین، تب بسیار بالا در این بیمار کمتر محتمل است.
افتراق دیفتری از فارنژیت استرپتوکوکی:
8. ابتلا به بیماری دیفتری، ایمنی دائمی و قابل اطمینان در برابر عفونت های بعدی ایجاد نمی کند. بهترین اقدام برای ایجاد ایمنی فعال در فردی که از دیفتری بهبود یافته است، چیست؟
شرح پاسخ: میزان توکسینی که در طی عفونت طبیعی دیفتری تولید میشود، برای تحریک یک پاسخ ایمنی پایدار و محافظت کننده کافی نیست. بنابراین، بیمارانی که از دیفتری بهبود می یابند، باید واکسیناسیون کامل خود را دریافت کنند تا در برابر عفونت های آینده ایمن شوند. این موضوع در مورد کزاز و سیاه سرفه نیز صادق است.
9. کدام یک از انواع واکسن دیفتری برای یک فرد ۱۷ ساله که نیاز به دوز یادآور دارد, مناسب است؟
شرح پاسخ: فرمولاسیون واکسن دیفتری و کزاز بر اساس سن متفاوت است.
بنابراین، برای یک فرد ۱۷ ساله، واکسن Td (کزاز و دیفتری بزرگسالان) انتخاب صحیح است.
انواع واکسن های دیفتری:
10. شایع ترین محل درگیری در بیماری دیفتری کدام است؟
شرح پاسخ: بر اساس متن، شایع ترین شکل دیفتری، دیفتری تنفسی است و در میان انواع تنفسی، درگیری حلق و لوزه ها (Pharyngeal and tonsillar) با اختلاف شایع ترین محل است (حدود ۹۴٪ موارد). سایر محل ها مانند بینی، حنجره و پوست بسیار نادرتر هستند.
11. یک کودک ۴ ساله واکسینه نشده که با برادر بزرگتر خود مبتلا به دیفتری در تماس نزدیک بوده است، به اورژانس آورده می شود. کودک کاملا بدون علامت است. مناسب ترین اقدام برای این کودک چیست؟
شرح پاسخ: افرادی که تماس نزدیک با بیمار مبتلا به دیفتری داشته اند، صرف نظر از وضعیت واکسیناسیون، باید تحت مدیریت قرار گیرند. این مدیریت شامل تهیه کشت حلق، شروع پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی (اریترومایسین یا پنی سیلین) و تزریق یک دوز یادآور واکسن (اگر بیش از ۵ سال از آخرین دوز گذشته باشد) یا شروع واکسیناسیون (اگر واکسینه نشده باشد) است. قرنطینه و نظارت بر بروز علائم نیز ضروری است.
هدف از این اقدامات دوگانه است:
12. کدام یک از تشخیص های افتراقی زیر برای دیفتری حلقی، با وجود "Kissing tonsils" (بزرگی شدید لوزه ها که در خط وسط به هم میرسند) شناخته می شود؟
شرح پاسخ: مونونوکلئوز عفونی که توسط ویروس اپشتین-بار (EBV) ایجاد میشود، یکی از تشخیص های افتراقی مهم دیفتری است. این بیماری میتواند با گلودرد شدید، اگزودای لوزه ای و لنفادنوپاتی گردنی قابل توجه تظاهر کند. مشخصه آن بزرگی بسیار شدید لوزه ها است که ممکن است در خط وسط به یکدیگر برسند و به آنها "لوزه های بوسه زن" یا "Kissing tonsils" گفته می شود.
13. دوره کمون (Incubation period) بیماری دیفتری به طور متوسط چقدر است؟
شرح پاسخ: طبق متن، دوره کمون بیماری دیفتری ۲ تا ۵ روز است. این دوره کمون نسبتاً کوتاه است و از دوره کمون بسیاری از بیماری های ویروسی کوتاه تر می باشد. شناخت دوره کمون برای ردیابی تماس ها و مدیریت افراد در معرض خطر اهمیت دارد.
14. عامل بیماری دیفتری، Corynebacterium diphtheriae، از نظر میکروبیولوژی چه ویژگی هایی دارد؟
شرح پاسخ: عامل بیماری دیفتری، باکتری Corynebacterium diphtheriae است که یک باسیل (باکتری میله ای شکل) گرم مثبت و هوازی می باشد. این باکتری غیرمتحرک و بدون اسپور است. بیماری زایی آن وابسته به تولید اگزوتوکسین توسط سویه های توکسیژنیک (toxigenic) است.
15. کدام یک از جملات زیر در مورد واکسیناسیون دیفتری صحیح است؟
شرح پاسخ: واکسن دیفتری یک واکسن غیرفعال و از نوع توکسوئید است. توکسوئید، سمی است که خاصیت آنتی ژنیسیته خود را حفظ کرده اما سمیت آن از بین رفته است. از آنجایی که این واکسن حاوی ارگانیسم زنده نیست، تزریق آن برای افراد با سیستم ایمنی ضعیف (مانند بیماران مبتلا به HIV یا تحت شیمی درمانی) و همچنین در دوران بارداری ایمن و بی خطر است.
16. کودک ۱۰ ساله ای با سابقه دیفتری حلقی، چهار هفته پس از شروع بیماری با شکایت تاری دید و دوبینی مراجعه می کند. محتمل ترین علت این علائم چیست؟
شرح پاسخ: نوروپاتی کرانیال یکی از عوارض دیررس دیفتری است. پس از فلج کام (هفته ۳)، فلج اعصاب چشمی در حدود هفته پنجم بیماری رخ می دهد. توکسین دیفتری می تواند عصب اکولوموتور (III) را درگیر کرده و باعث فلج عضلات مژگانی (ciliary paralysis) شود. این حالت منجر به از دست رفتن توانایی تطابق چشم و در نتیجه تاری دید به خصوص در دید نزدیک می شود.
ترتیب زمانی بروز نوروپاتی ها در دیفتری معمولاً قابل پیش بینی است:
17. پس از بهبودی کامل یک بیمار مبتلا به دیفتری، برای اطمینان از ریشه کن شدن باکتری و خروج از ایزوله، چه اقدامی ضروری است؟
شرح پاسخ: برای تأیید پاک شدن بیمار از باکتری C. diphtheriae و مشخص کردن پایان دوره واگیری، باید کشت حلق انجام شود. بیمار زمانی ناقل محسوب نمی شود که نتیجه دو کشت متوالی از حلق و بینی، که حداقل به فاصله ۲۴ ساعت از یکدیگر و پس از اتمام دوره آنتی بیوتیک گرفته شده اند، منفی باشد. تا آن زمان، بیمار باید در ایزولاسیون تنفسی باقی بماند.
18. دیفتری حنجره (Laryngeal diphtheria) با کدام یک از علائم زیر مشخص می شود؟
شرح پاسخ: هنگامی که عفونت دیفتری حنجره را درگیر می کند، غشای کاذب و ادم می تواند باعث انسداد راه هوایی فوقانی شود. این حالت منجر به تظاهرات بالینی شبیه به خروسک (Croup) میشود که شامل گرفتگی صدا (hoarseness)، سرفه های پارس مانند (barking cough) و استریدور (صدای خشن و بلند هنگام دم) است. این وضعیت یک اورژانس پزشکی است.
19. یک بیمار مبتلا به دیفتری دچار فلج دیافراگم دوطرفه شده است. این عارضه به دلیل آسیب توکسین به کدام اعصاب است؟
شرح پاسخ: دیافراگم، عضله اصلی تنفسی، توسط اعصاب فرنیک عصب دهی می شود که از ریشه های نخاعی گردنی C3, C4, C5 منشأ می گیرند. نوروپاتی توکسیک دیفتری میتواند این اعصاب را درگیر کرده و منجر به ضعف یا فلج دیافراگم شود. فلج دوطرفه دیافراگم یک عارضه بسیار جدی است که میتواند باعث نارسایی تنفسی حاد شود.
20. روش تزریق واکسن های DTP, DTaP, DT و Td چگونه است؟
شرح پاسخ: بر اساس راهنماهای واکسیناسیون، محل تزریق واکسن های حاوی توکسوئید دیفتری و کزاز، تزریق عضلانی (Intramuscular) است. محل تزریق بر اساس سن انتخاب می شود:
متن به "عضلانی در قدام ران" اشاره میکند که روش استاندارد برای اطفال است.
21. در بررسی آزمایشگاهی یک کودک مشکوک به دیفتری، کدام گزینه برای تشخیص قطعی ضروری است؟
شرح پاسخ: تشخیص قطعی دیفتری، نیازمند جداسازی باکتری C. diphtheriae از کشت حلق یا ضایعه و سپس اثبات توانایی تولید توکسین توسط آن سویه جدا شده است. این کار از طریق تست های تخصصی مانند تست الک (Elek test) یا PCR برای ژن tox انجام میشود. سایر یافته های آزمایشگاهی مانند افزایش لکوسیت ها یا مارکرهای التهابی، غیراختصاصی هستند.
22. کدام یک از عوارض دیفتری به عنوان اولین علامت میوکاردیت توکسیک در نظر گرفته می شود؟
شرح پاسخ: اولین و زودرس ترین علامت درگیری قلبی در دیفتری، تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب) است که با وضعیت بیمار (مانند درجه تب) تناسبی ندارد. به عبارت دیگر، بیمار تب کمی دارد یا ندارد اما ضربان قلب او به طور قابل توجهی بالاست. این یافته باید شک به میوکاردیت را به شدت برانگیزد و نیازمند مانیتورینگ دقیق قلبی است.
23. در معاینه یک بیمار با فلج کام یک طرفه ناشی از دیفتری، چه یافته ای انتظار می رود؟
شرح پاسخ: در فلج یک طرفه کام نرم (ناشی از درگیری اعصاب ۹ و ۱۰ در یک سمت)، هنگام گفتن "آ"، عضلات سمت سالم منقبض شده و کام را به بالا میکشند، در حالی که سمت فلج شده بی حرکت باقی می ماند. این امر باعث میشود که زبان کوچک (uvula) به سمت مخالف ضایعه (یعنی به سمت سالم) کشیده شود. رفلکس گگ (Gag reflex) نیز در سمت مبتلا کاهش یافته یا از بین می رود.
24. کدام یک از واکسن های زیر در ایران برای ایمن سازی روتین کودکان علیه دیفتری، کزاز و سیاه سرفه استفاده می شود؟
شرح پاسخ: طبق متن، واکسن ثلاثی که در برنامه واکسیناسیون ایران استفاده می شود، از نوع DTP است که حاوی جزء سیاه سرفه با سلول کامل (whole-cell) می باشد. در حالی که در بسیاری از کشورهای دیگر، از واکسن DTaP که حاوی جزء سیاه سرفه بدون سلول (acellular) است، استفاده میشود. واکسن DTaP عوارض موضعی کمتری مانند درد و تب ایجاد می کند.
25. درگیری پوستی دیفتری (Cutaneous diphtheria) چگونه تظاهر می کند؟
شرح پاسخ: دیفتری پوستی معمولاً به صورت یک زخم مزمن، غیرپیشرونده و غیرقابل التیام ظاهر میشود. مشخصه آن وجود یک غشای خاکستری-قهوه ای در کف زخم است که مشابه غشای کاذب حلقی، چسبنده بوده و به سختی جدا می شود. این نوع دیفتری معمولاً توسط سویه های غیرتوکسین زا ایجاد میشود و به ندرت عوارض سیستمیک دارد.
26. کودکی به دلیل دیفتری حلقی تحت درمان قرار گرفته است. پس از گذشت ۸ هفته، دچار ضعف پیشرونده و متقارن در اندام های تحتانی همراه با کاهش رفلکس های تاندونی عمقی میشود. این تظاهرات بالینی بیانگر کدام عارضه است؟
شرح پاسخ: پلی نوروپاتی محیطی یک عارضه دیررس (از ۱۰ روز تا ۳ ماه پس از شروع بیماری) دیفتری است. این نوروپاتی معمولاً به صورت متقارن، حسی-حرکتی و پیشرونده از اندام های تحتانی به سمت بالا است که میتواند از نظر بالینی بسیار شبیه به سندرم گیلن باره باشد. ضعف عضلانی و کاهش یا از بین رفتن رفلکس های عمقی از مشخصه های آن است.
27. برنامه واکسیناسیون اولیه (سری اول) با واکسن ثلاث (DTP/DTaP) در شیرخواران شامل چه زمان هایی است؟
شرح پاسخ: برنامه ایمن سازی اولیه علیه دیفتری، کزاز و سیاه سرفه شامل سه دوز واکسن در ماه های ۲، ۴ و ۶ زندگی است. پس از آن، دوزهای یادآور در ۱۸ ماهگی و ۴-۶ سالگی تزریق میشود تا ایمنی پایدار ایجاد گردد.
برنامه واکسیناسیون DTP/DTaP:
28. مهمترین عامل پیش بینی کننده شدت بیماری و احتمال بروز عوارض در دیفتری کدام است؟
شرح پاسخ: کلیدی ترین فاکتور در درمان و پیش آگهی دیفتری، زمان است. هرچه آنتی توکسین دیفتری زودتر تجویز شود، توکسین آزاد بیشتری خنثی شده و از آسیب سلولی جلوگیری می شود. تأخیر در تجویز آنتی توکسین، حتی به اندازه چند ساعت، می تواند منجر به اتصال غیرقابل برگشت توکسین به سلول ها و افزایش چشمگیر خطر عوارض شدید مانند میوکاردیت و نوروپاتی و همچنین افزایش مرگ و میر شود.
29. چرا به غشای ایجاد شده در حلق در بیماری دیفتری، "غشای کاذب (pseudomembrane)" گفته می شود؟
شرح پاسخ: علت نامگذاری این عارضه به عنوان غشای کاذب این است که در اینجا، خود بافت سطحی حلق و لوزه ها به دلیل اثر توکسین دچار نکروز و تخریب شده و به بخشی از این لایه خاکستری تبدیل میشود. این برخلاف اگزودای فارنژیت استرپتوکوکی است که صرفاً تجمعی از سلول های التهابی و چرک بر روی سطح مخاط است و خود مخاط زیرین سالم است (یک "ممبران حقیقی" از اگزودا). به همین دلیل، کندن غشای دیفتری باعث کنده شدن بافت و خونریزی می شود.
30. در کدام یک از شرایط زیر، استفاده از واکسن DT (دوگانه خردسالان) به جای DTP/DTaP ارجح است؟
شرح پاسخ: جزء سیاه سرفه (Pertussis) واکسن ثلاث، مسئول اکثر عوارض جانبی جدی آن است. وجود سابقه آنسفالوپاتی (مانند تشنج طولانی مدت یا کاهش سطح هوشیاری) که علت دیگری برای آن یافت نشود و طی ۷ روز پس از دریافت دوز قبلی واکسن حاوی پرتوسیس رخ داده باشد، یک منع مصرف قطعی برای دوزهای بعدی واکسن سیاه سرفه است. در این کودکان، برای ادامه واکسیناسیون علیه دیفتری و کزاز، از واکسن دوگانه DT استفاده می شود.
31. کودکی که ناقل مزمن C. diphtheriae است و به یک دوره کامل درمانی با اریترومایسین پاسخ نداده و کشت حلق وی همچنان مثبت است، اقدام بعدی مناسب کدام است؟
شرح پاسخ: در موارد نادری که حالت ناقلی دیفتری پس از یک دوره درمانی استاندارد با پنی سیلین یا اریترومایسین ادامه می یابد، ممکن است به دلیل نفوذ ضعیف دارو به بافت لوزه ها باشد. در این شرایط، استفاده از آنتی بیوتیک هایی با نفوذ نسجی بهتر مانند ریفامپین یا کلیندامایسین می تواند در ریشه کن کردن ارگانیسم مؤثر باشد. تونسیلکتومی در گذشته انجام می شد اما امروزه توصیه نمی شود مگر در موارد بسیار مقاوم.
32. علاوه بر حلق و پوست، کدام یک از نواحی زیر می تواند به صورت نادر محل عفونت با C. diphtheriae (معمولاً سویه غیرتوکسین زا) باشد؟
شرح پاسخ: سویه های غیرتوکسین زای C. diphtheriae می توانند باعث عفونت های موضعی در نواحی مختلفی از بدن شوند. این عفونت ها شامل اوتیت خارجی (عفونت گوش خارجی)، کونژنکتیویت (عفونت ملتحمه چشم) و ولوواژینیت (عفونت واژن) می باشند. این عفونت ها معمولاً عوارض سیستمیک ایجاد نمی کنند.
33. کدام جمله در مورد اپیدمیولوژی دیفتری صحیح است؟
شرح پاسخ: اگرچه واکسیناسیون گسترده باعث کاهش چشمگیر شیوع دیفتری در بسیاری از نقاط جهان شده است، اما این بیماری ریشه کن نشده و همچنان در کشورهایی که پوشش واکسیناسیون پایین است، به صورت آندمیک وجود دارد. این مناطق عمدتاً در آسیا، آفریقا، آمریکای لاتین و بخش هایی از اروپای شرقی قرار دارند.
34. یک کودک مبتلا به دیفتری در بخش بستری است. کدام یک از اقدامات زیر برای پیشگیری از انتقال بیماری به دیگران ضروری است؟
شرح پاسخ: C. diphtheriae از طریق قطرات تنفسی که هنگام سرفه، عطسه یا صحبت کردن پخش میشوند، منتقل می گردد. بنابراین، بیماران مبتلا به دیفتری تنفسی باید تحت ایزولاسیون قطره ای (Droplet Precautions) قرار گیرند. این ایزولاسیون شامل قرار دادن بیمار در اتاق خصوصی و استفاده از ماسک جراحی توسط افرادی است که در فاصله نزدیک (حدود ۱-۲ متر) از بیمار قرار میگیرند. ایزولاسیون باید تا زمانی که دو کشت منفی متوالی به فاصله ۲۴ ساعت تأیید شود، ادامه یابد.
35. مرگ و میر ناشی از میوکاردیت توکسیک دیفتری در چند درصد موارد این عارضه رخ می دهد؟
شرح پاسخ: طبق متن، میوکاردیت توکسیک یک عارضه بسیار جدی دیفتری است که در ۱۰ تا ۲۵ درصد بیماران ایجاد می شود. نکته حائز اهمیت این است که این عارضه مرگ و میر بالایی دارد و حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد مواردی که دچار میوکاردیت می شوند، منجر به مرگ می گردد. این آمار نشان دهنده شدت و خطرناک بودن آسیب قلبی ناشی از توکسین دیفتری است.
36. بهترین آنتی بیوتیک انتخابی برای درمان دیفتری و همچنین برای پروفیلاکسی افراد در تماس با بیمار کدام است؟
شرح پاسخ: ماکرولیدها (مانند اریترومایسین و آزیترومایسین) و پنی سیلین، آنتی بیوتیک های انتخابی برای درمان عفونت دیفتری به منظور ریشه کنی باکتری و قطع تولید توکسین هستند. اریترومایسین همچنین داروی انتخابی برای پروفیلاکسی در افراد در تماس نزدیک با بیمار و برای درمان حالت ناقلی است.
37. کدام گزینه به درستی تفاوت بین واکسن DTP و DTaP را بیان می کند؟
شرح پاسخ: تفاوت اصلی این دو واکسن در جزء مربوط به سیاه سرفه (Pertussis) است.
38. بیماری که از دیفتری حلقی بهبود یافته، باید حداقل تا چه زمانی پس از شروع درمان آنتی بیوتیکی از دیگران ایزوله بماند؟
شرح پاسخ: دوره واگیری بیمار مبتلا به دیفتری تا زمانی که باکتری در ترشحات حلق یا بینی او وجود داشته باشد، ادامه دارد. معیار استاندارد برای پایان دادن به ایزولاسیون، کسب دو نتیجه منفی از کشت های حلق و بینی است که باید پس از اتمام دوره آنتی بیوتیک و با فاصله حداقل ۲۴ ساعت از یکدیگر گرفته شوند.
39. یک کودک ۲ ساله با دیفتری حلقی شدید و ظاهر "Bull neck" به اورژانس آورده میشود. علاوه بر تجویز آنتی توکسین و آنتی بیوتیک، کدام اقدام مدیریتی اولویت بالایی دارد؟
شرح پاسخ: ظاهر گردن "بوفالو" یا "Bull neck" نشان دهنده ادم و التهاب شدید در ناحیه گردن است. این تورم می تواند راه هوایی را از بیرون تحت فشار قرار داده و همراه با غشای کاذب و ادم داخل حلق، باعث انسداد حاد و کشنده راه هوایی شود. بنابراین، اولویت اصلی در این بیماران، پایش دقیق وضعیت تنفسی و آمادگی کامل برای مدیریت پیشرفته راه هوایی (انتوباسیون یا تراکئوستومی) است.
40. درگیری قلبی در دیفتری، کدام بخش از چرخه هدایت الکتریکی قلب را به طور شایع تحت تاثیر قرار داده و باعث افزایش فاصله PR در نوار قلب می شود؟
شرح پاسخ: فاصله PR در نوار قلب نشان دهنده زمان لازم برای عبور ایمپالس الکتریکی از دهلیزها، از طریق گره دهلیزی-بطنی (AV node) و رسیدن به بطن ها است. توکسین دیفتری میتواند باعث التهاب و آسیب به سیستم هدایتی قلب، به خصوص گره AV شود. این آسیب، هدایت ایمپالس را کند کرده و منجر به طولانی شدن فاصله PR (بلوک قلبی درجه یک) یا حتی درجات بالاتر بلوک قلبی می شود.
41. کودکی با فارنژیت و اگزودای لوزهای مراجعه کرده است. کدام یک از یافته های زیر، تشخیص دیفتری را نسبت به فارنژیت استرپتوکوکی محتمل تر می کند؟
شرح پاسخ: ویژگی کلیدی برای افتراق بالینی غشای دیفتری از اگزودای استرپتوکوکی، چسبندگی آن است. غشای کاذب دیفتری به شدت به بافت زیرین چسبیده و تلاش برای کندن آن منجر به خونریزی میشود. در مقابل، اگزودای چرکی در فارنژیت استرپتوکوکی به راحتی با یک سواب یا آبسلانگ قابل برداشتن است و معمولاً خونریزی ایجاد نمی کند.
سن ۸ سال، تب بالا و پتشی کام همگی به نفع فارنژیت استرپتوکوکی هستند.
42. نوزادی که از مادر واکسینه علیه دیفتری متولد شده است، آیا ایمنی کافی در برابر این بیماری دارد؟
شرح پاسخ: طبق متن، "در صورت دریافت واکسن یا ابتلای مادر به دیفتری، نوزاد ایمن نیست". اگرچه مقداری آنتی بادی IgG از طریق جفت به نوزاد منتقل میشود، اما این میزان برای ایجاد یک ایمنی قابل اطمینان و پایدار کافی نیست. بنابراین، تمام نوزادان، صرف نظر از وضعیت ایمنی مادر، باید برنامه واکسیناسیون دیفتری خود را از ۲ ماهگی شروع کنند.
این موضوع اهمیت پایبندی به برنامه واکسیناسیون کشوری برای همه نوزادان را نشان می دهد.
43. کدام یک از موارد زیر جزء تشخیص های افتراقی دیفتری حنجره (خروسک دیفتریایی) نیست؟
شرح پاسخ: دیفتری حنجره باعث انسداد راه هوایی فوقانی و ایجاد علائمی مانند استریدور و سرفه خشن می شود. تشخیص های افتراقی آن شامل سایر علل انسداد راه هوایی فوقانی است، مانند اپی گلوتیت، خروسک ویروسی و آسپیراسیون جسم خارجی. فارنژیت استرپتوکوکی بدون عارضه، معمولاً باعث درگیری حنجره و استریدور نمی شود و بنابراین در تشخیص افتراقی مستقیم این حالت قرار نمی گیرد.
44. چرا بیماران مبتلا به دیفتری حتی پس از بهبودی کامل، نیازمند دریافت واکسن هستند؟
شرح پاسخ: همانطور که در متن اشاره شده، ابتلا به بیماری دیفتری ایمنی دائمی ایجاد نمی کند. مقدار آنتی ژن توکسینی که در طی عفونت طبیعی در بدن آزاد می شود، اغلب برای تحریک یک پاسخ ایمنی قوی و ماندگار کافی نیست. در مقابل، واکسن حاوی مقدار مشخص و استاندارد شده ای از توکسوئید است که برای ایجاد یک پاسخ ایمنی محافظت کننده و طولانی مدت طراحی شده است.
45. در یک بیمار مبتلا به دیفتری، کدام عارضه معمولاً زودتر از بقیه رخ می دهد؟
شرح پاسخ: گرچه هم میوکاردیت و هم نوروپاتی عوارض توکسیک هستند، اما معمولاً میوکاردیت زودتر تظاهر می کند. علائم میوکاردیت می تواند از هفته اول شروع شود و معمولاً در هفته دوم تا سوم به اوج میرسد. فلج کام نرم که اولین تظاهر نوروپاتی است, معمولاً دیرتر و در حدود هفته سوم رخ می دهد. سایر نوروپاتی ها حتی دیرتر ظاهر می شوند.
جدول زمانی تقریبی عوارض دیفتری به شرح زیر است:
46. یک نوجوان ۱۵ ساله برای دوز یادآور واکسن مراجعه کرده است. آخرین واکسن ثلاث او در سن ۵ سالگی بوده است. کدام واکسن برای او مناسب است؟
شرح پاسخ: برای افراد بالای ۷ سال، جهت واکسیناسیون یادآور علیه دیفتری و کزاز از فرمولاسیون بزرگسالان استفاده می شود که حاوی دوز کاهش یافته توکسوئید دیفتری است تا واکنش های موضعی را به حداقل برساند. واکسن انتخابی Td است. اگر نیاز به پوشش علیه سیاه سرفه نیز باشد (که معمولاً در اوایل نوجوانی یک دوز توصیه میشود)، از Tdap استفاده می شود. اما در بین گزینه های موجود، Td صحیح ترین انتخاب برای این گروه سنی است.
47. در درمان دیفتری، آنتی بیوتیک ها چه نقشی دارند؟
شرح پاسخ: نقش اصلی آنتی بیوتیک ها (مانند پنی سیلین یا اریترومایسین) در درمان دیفتری، از بین بردن باکتری C. diphtheriae است. این کار دو هدف عمده دارد: ۱) متوقف کردن تولید بیشتر توکسین و در نتیجه جلوگیری از پیشرفت بیماری، و ۲) از بین بردن حالت ناقلی و جلوگیری از انتقال بیماری به دیگران. آنتی بیوتیک ها هیچ اثری بر روی توکسینی که قبلاً تولید و آزاد شده است، ندارند.
48. بیمار مبتلا به دیفتری دچار فلج دوطرفه کام شده است. کدام یک از عوارض زیر در این بیمار محتمل تر است؟
شرح پاسخ: فلج کام نرم دوطرفه باعث اختلال شدید در عمل بلع (دیسفاژی) و بسته نشدن راه هوایی بینی هنگام بلع می شود. این وضعیت بیمار را در معرض خطر بالای آسپیراسیون (ورود غذا، مایعات یا ترشحات دهان به راه هوایی و ریه ها) قرار می دهد. آسپیراسیون میتواند منجر به پنومونی آسپیریشن شود که یک عارضه جدی و بالقوه کشنده است.
49. درمان نگهدارنده و حمایتی در بیمار مبتلا به دیفتری شدید شامل کدام یک از موارد زیر نیست؟
شرح پاسخ: اگرچه التهاب در دیفتری نقش دارد، اما استفاده روتین از کورتیکواستروئیدها در درمان دیفتری ثابت نشده و توصیه نمی شود. درمان عمدتاً بر تجویز آنتی توکسین، آنتی بیوتیک و اقدامات حمایتی متمرکز است. اقدامات حمایتی کلیدی شامل مانیتورینگ قلبی و تنفسی و استراحت برای کاهش فشار بر روی میوکارد در معرض خطر است.
50. کدام جمله در خصوص ایمنی زایی واکسن دیفتری و بیماری طبیعی صحیح است؟
شرح پاسخ: این یک نکته کلیدی در مورد دیفتری (و کزاز) است. بر خلاف بسیاری از بیماری ها مانند سرخک که ابتلا به آنها ایمنی مادام العمر می دهد، عفونت طبیعی دیفتری ایمنی قابل اعتمادی ایجاد نمی کند. در مقابل، واکسن توکسوئید دیفتری یک پاسخ آنتی بادی بسیار قوی و قابل پیش بینی ایجاد میکند که محافظت کننده است. به همین دلیل، واکسیناسیون حتی برای کسانی که بهبود یافته اند، ضروری است.