1. کودک ۵ سالهای با تب، سرفه، آبریزش بینی و التهاب ملتحمه به اورژانس آورده شده است. در معاینه، لکههای سفیدرنگ مایل به آبی روی مخاط باکال در مقابل دندانهای مولر دوم مشاهده میشود. این یافته تشخیصی برای کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: لکههای کوپلیک یافته پاتوگنومونیک سرخک است که ۱ تا ۲ روز قبل از بروز راش ظاهر شده و با شروع راش ناپدید میشوند.
فاز پرودرومال سرخک با 3C (Cough, Coryza, Conjunctivitis) و تب بالا همراه است.
2. شایعترین عارضه باکتریایی ثانویه در آبله مرغان کدام است؟
شرح پاسخ: عفونت ثانویه باکتریایی پوست شایعترین عارضه است که به دلیل خاراندن ضایعات ایجاد میشود.
باکتریهای شایع: Staphylococcus aureus و Streptococcus pyogenes
3. در کزاز، عامل ایجاد علائم کدام مکانیسم است؟
شرح پاسخ: توکسین تتانواسپاسمین با مهار آزادسازی گابا و گلایسین، باعث اسپاسم میشود.
تریسموس (قفل فک) اولین علامت است.
4. "گردن بوفالو" در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: ادم شدید بافتهای نرم گردن و لنفادنوپاتی در دیفتری شدید ایجاد میشود.
عارضه جدی: میوکاردیت و نوروپاتی توکسیک
5. سندرم سرخجه مادرزادی عامل ایجادکننده آن کدام است؟
شرح پاسخ: ویروس سرخجه در سه ماهه اول بارداری، ریسک بالای CRS ایجاد میکند.
نقایص: کاتاراکت، ناشنوایی، نقص قلبی (PDA)
6. در نوجوان مبتلا به اوریون، ارکیت (التهاب بیضه) به عنوان عارضه چقدر شایع است؟
شرح پاسخ: ارکیت شایعترین عارضه خارج بزاقی اوریون در پسران پس از بلوغ است.
معمولاً یکطرفه است و به ندرت نازایی ایجاد میکند.
7. در مرحله پاروکسیسمال سیاهسرفه، بهترین درمان کدام است؟
شرح پاسخ: آزیترومایسین درمان انتخابی سیاهسرفه است.
اگرچه درمان طول بیماری را کوتاه نمیکند، اما از انتقال بیماری جلوگیری میکند.
8. کدام یافته مشخصه آبله مرغان است؟
شرح پاسخ: پلیمورفیسم راش (وجود ضایعات در مراحل مختلف) مشخصه پاتوگنومونیک آبله مرغان است.
شامل ماکول، پاپول، وزیکول و کراست به طور همزمان
9. در مورد درمان جانشین کزاز در فرد بدون سابقه واکسیناسیون معلوم با زخم آلوده:
شرح پاسخ: برای ایجاد ایمنی فعال و غیرفعال، هر دو ایمونوگلوبولین و واکسن لازم است.
تزریق در محلهای مختلف بدن انجام شود.
10. کدام واکسن از نوع کشته شده است و برای پیشگیری از فلج شل استفاده میشود؟
شرح پاسخ: واکسن تزریقی فلج اطفال (IPV) از ویروس کشته شده ساخته شده است.
OPV زنده ضعیف شده است و ریسک VAPP دارد.
11. شایعترین عارضه سرخک به عنوان اوتیت میانی حاد کدام است؟
شرح پاسخ: اوتیت میانی شایعترین عارضه بیماری سرخک است.
سایر عوارض: پنومونی، SSPE
12. مننژیت آسپتیک شایعترین عارضه سیستم عصبی کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: مننژیت ویروسی شایعترین عارضه CNS اوریون است.
CSF: پلئوسیتوز لنفوسیتیک، پروتئین و قند نرمال
13. علائم "3 C" (Cough, Coryza, Conjunctivitis) در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: این تریاد مشخصه فاز پرودرومال سرخک است.
تب بالا نیز همراه است.
14. خطوط Pastia در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: خطوط پتشیال در آرنج و زیر بغل در مخملک دیده میشود.
زبان توتفرنگی و راش سنبادهای از علائم دیگر است.
15. زبان توتفرنگی در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: زبان قرمز و برجسته در مخملک (Scarlet fever) دیده میشود.
ناشی از عفونت استرپتوکوکی
16. کدام توکسین باکتریایی با ADP-ribosylation EF-2 عمل میکند؟
شرح پاسخ: توکسین دیفتری فاکتور EF-2 را ADP-ribosylate کرده و سنتز پروتئین را متوقف میکند.
میوکاردیت و نوروپاتی از عوارض است.
17. بیماری روزئولا اینفانتوم (Roseola infantum) توسط کدام ویروس ایجاد میشود؟
شرح پاسخ: روزئولا توسط هرپس ویروس انسانی نوع 6 (HHV-6) ایجاد میشود.
تب ۳-۵ روز قبل از راش، سپس راش با قطع تب
18. کدام یافته مشخصه فاز پاروکسیسمال سیاهسرفه است؟
شرح پاسخ: لکوسیتوز تا ۱۰۰۰۰۰ با برتری لنفوسیت در سیاهسرفه دیده میشود.
این ویژگی توسط توکسین پرتوزیس ایجاد میشود.
19. کدام اقدام برای نوزادی که مادر در محدوده زایمان دچار آبله مرغان است، ضروری است؟
شرح پاسخ: VZIG برای ایجاد ایمنی غیرفعال فوری در نوزادان در معرض خطر ضروری است.
در ۹۶ ساعت پس از تماس تزریق شود.
20. افزایش کدام آنزیم به نفع تشخیص اوریون است؟
شرح پاسخ: آمیلاز برتری نوع بزاقی در پاروتیت دیده میشود.
افزایش لیپاز نشاندهنده درگیری پانکراس است.
21. بیماری "سرفه ۱۰۰ روزه" کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: سیاهسرفه به "سرفه ۱۰۰ روزه" مشهور است.
مراحل: کاتارال، پاروکسیسمال، نقاهت
22. کدام یافته منع مصرف مطلق واکسن DTaP است؟
شرح پاسخ: آنسفالوپاتی در ۷ روز پس از واکسن منع مصرف مطلق است.
سایر موارد احتیاط نسبی هستند.
23. کدام بیماری با فلج اسپاستیک مشخص میشود؟
شرح پاسخ: کزاز با فلج اسپاستیک (و سایر موارد با فلج شل).
اسپاسم مداوم و تصلب عضلانی در کزاز
24. SSPE عارضه کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: پانآنسفالیت اسکلروزان تحت حاد عارضه دیرآمد سرخک است.
۷-۱۰ سال پس از عفونت اولیه ظاهر میشود و کشنده است.
25. لنفادنوپاتی پشت گوشی به نفع کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: لنفادنوپاتی پشت گوشی و پس سری مشخصه سرخجه است.
اغلب قبل از راش ظاهر میشود.
26. کدام واکسن از نوع توکسوئید است؟
شرح پاسخ: واکسنهای دیفتری و کزاز از توکسوئید ساخته شدهاند.
توکسوئید توکسین غیرفعال شده است.
27. هرپس زوستر (Shingles) ناشی از کدام است؟
شرح پاسخ: زونا فعال شدن مجدد VZV نهفته در گانگلیون است.
توزیع درماتومی یکطرفه
28. درمان افراد ناقل بدون علامت دیفتری:
شرح پاسخ: آنتیبیوتیک برای ریشهکنی باکتری لازم است.
آنتیتوکسین فقط برای بیماری بالینی است.
29. علائم فاز پرودرومال سرخک:
شرح پاسخ: تریاد 3C با تب بالا فاز پرودرومال سرخک است.
لکههای کوپلیک در این فاز دیده میشود.
30. مزیت OPV نسبت به IPV:
شرح پاسخ: OPV ایمنی گلهای ایجاد میکند اما ریسک VAPP دارد.
IPV بیخطرتر است.
31. علائم مخملک شامل:
شرح پاسخ: زبان توتفرنگی و خطوط Pastia مشخصات کلاسیک مخملک است.
درمان با پنیسیلین برای ۱۰ روز.
32. کروپ باعث کدام علائم میشود؟
شرح پاسخ: کروپ با سرفه "پارس سگ" و استریدور دمی مشخص میشود.
عامل شایع: ویروس پاراآنفلوانزا
33. درمان شیرخواران مبتلا به سرخک شامل:
شرح پاسخ: ویتامین A برای تمام بیماران مبتلا به سرخک توصیه میشود.
دوز بر اساس سن تنظیم میشود.
34. سودوممبران در حلق مشخصه کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: غشای ضخیم، چسبنده و خاکستری رنگ مشخصه دیفتری است.
با تلاش برای کندن خونریزی میکند.
35. میوکاردیت شدید ناشی از کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: میوکاردیت توکسیک اصلیترین علت مرگ در دیفتری است.
توکسین مستقیماً به قلب آسیب میرساند.
36. راش سرخک از کجا شروع میشود؟
شرح پاسخ: راش سرخک از پشت گوش شروع شده و به سمت پایین گسترش مییابد.
ضایعات تمایل به پیوستن دارند (confluent).
37. کدام بیماری از خانواده پارامیکسوویریده نیست؟
شرح پاسخ: سرخجه از خانواده توگاویریده است.
سایر موارد از خانواده پارامیکسوویریده هستند.
38. کدام یافته مشخصه پلیمورفیسم راش است؟
شرح پاسخ: پلیمورفیسم (ضایعات مختلف) مشخصه پاتوگنومونیک آبله مرغان است.
ماکول، پاپول، وزیکول و کراست به طور همزمان
39. فاز سرایت سرخک:
شرح پاسخ: بیمار از ۴ روز قبل تا ۴ روز بعد راش مسری است.
مسریترین فاز در پرودروم است.
40. تشخیص سیاهسرفه در مرحله پاروکسیسمال:
شرح پاسخ: PCR حساسترین روش در مرحله پاروکسیسمال است.
کشت در مراحل دیرتر حساسیت کم دارد.
41. دوره سرایت سرخک قبل از راش چند روز است؟
شرح پاسخ: ۴ روز قبل از راش مسری است.
42. یک شیرخوار ۴ ماههای که واکسیناسیون کامل نشده است، با سرفههای حملهای شدید مراجعه کرده است. در شمارش خون، لکوسیتوز ۹۰,۰۰۰/میکروگرم با برتری لنفوسیتها دیده میشود. محتملترین تشخیص و بهترین درمان کدام است؟
شرح پاسخ: سیاهسرفه در شیرخواران بسیار شدید است و با لنفوسیتوز بسیار بالا همراه است. درمان نیاز به بستری و مانیتور دارد.
واکسیناسیون مادر در بارداری با Tdap برای پیشگیری از سیاهسرفه در نوزادان بسیار مهم است.
43. کودک ۵ ساله با سرفه شبیه پارس سگ و استریدور دمی مراجعه کرده است. عامل شایع کدام است؟
شرح پاسخ: سرفه شبیه پارس سگ و استریدور دمی مشخصات کروپ است که عامل شایع آن ویروس پاراآنفلوانزا است.
کروپ عمومیترین درگیری لارنگوتراکهای در کودکان است.
44. ویتامین A برای تمام بیماران مبتلا به سرخک در کدام موارد توصیه میشود؟
شرح پاسخ: ویتامین A برای تمام بیماران مبتلا به سرخک توصیه میشود تا شدت بیماری و عوارض را کاهش دهد.
دوز بر اساس سن و وزن تنظیم میشود.
45. درمان انتخابی برای حالت ناقلی دیفتری در فرد بدون علامت کدام است؟
شرح پاسخ: ناقلین بدون علامت باید درمان شوند تا باکتری ریشهکن شود.
پس از درمان، دو کشت حلق متوالی منفی باید انجام شود.
46. مننژیت ویروسی شایعترین عارضه سیستم عصبی در کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: مننژیت آسپتیک شایعترین عارضه CNS در اوریون است.
CSF دارای پلئوسیتوز لنفوسیتیک و قند طبیعی است.
47. غشای سودوممبران در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: غشای ضخیم، چسبنده و خاکستری رنگ مشخصه دیفتری است.
غشا با تلاش برای کندن خونریزی میکند.
48. کدام یافته مشخصه فاز پرودرومال سرخک است؟
شرح پاسخ: لکههای کوپلیک و تریاد 3C (سرفه، آبریزش بینی، کونژنکتیویت) مشخصات فاز پرودرومال سرخک است.
لکههای کوپلیک 1-2 روز قبل از بروز راش ظاهر میشوند.
49. شروع راش سرخک از کجا و در چه مسیری است؟
شرح پاسخ: راش سرخک از پشت گوش شروع شده و به صورت سفالوکودال گسترش مییابد.
ضایعات تمایل به پیوستن دارند.
50. SSPE عارضه کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: SSPE عارضه دیررس و کشنده سرخک است که 7-10 سال بعد ظاهر میشود.
این عارضه یکی از قویترین دلایل برای واکسیناسیون علیه سرخک است.
51. کدام ویژگی پلیمورفیسم راش است؟
شرح پاسخ: پلیمورفیسم (ضایعات مختلف) مشخصه پاتوگنومونیک آبله مرغان است.
ماکول، پاپول، وزیکول و کراست به طور همزمان در آبله مرغان.
52. کدام یافته به نفع تشخیص سرخجه و به ضرر سرخک است؟
شرح پاسخ: لنفادنوپاتی برجسته و دردناک پسسری، مشخصه سرخجه است.
این یافته اغلب قبل از راش در سرخجه ظاهر میشود.
53. سودوممبران در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: غشای خاکستری رنگ چسبنده در دیفتری دیده میشود.
کندن این غشا منجر به خونریزی میشود.
54. کدام یافته آزمایشگاهی برای سیاهسرفه مشخصه است؟
شرح پاسخ: لکوسیتوز شدید همراه با لنفوسیتوز مطلق در سیاهسرفه دیده میشود.
این یافته ناشی از تأثیر توکسین پرتوزیس است.
55. راش سرخجه چه خصوصیاتی دارد؟
شرح پاسخ: راش سرخجه سریع انتشار یافته و سریع محو میشود.
سرخجه به "سرخک 3 روزه" نیز معروف است.
56. افزایش کدام آنزیم به نفع تشخیص اوریون است؟
شرح پاسخ: آمیلاز برتری نوع بزاقی در اوریون افزایش مییابد.
افزایش لیپاز نشاندهنده درگیری پانکراس است.
57. هرپس زوستر ناشی از کدام است؟
شرح پاسخ: زونا ناشی از فعال شدن مجدد VZV نهفته است.
توزیع درماتومی یکطرفه در زونا.
58. درمان پروفیلاکسی برای نوزادی در تماس با مادر مبتلا به آبله مرغان کدام است؟
شرح پاسخ: VZIG برای ایجاد ایمنی غیرفعال فوری ضروری است.
VZIG در 96 ساعت بعد از تماس تزریق شود.
59. کزاز توسط کدام توکسین ایجاد میشود؟
شرح پاسخ: توکسین تتانواسپاسمین عامل علائم کزاز است.
این توکسین نوروترانسمیترهای مهاری را مهار میکند.
60. درمان تجویزی برای شیرخواری مبتلا به سرخک برای کاهش عوارض کدام است؟
شرح پاسخ: ویتامین A برای تمام بیماران مبتلا به سرخک توصیه میشود.
دوز بر اساس سن تنظیم میشود.
61. کدام بیماری از نوع فلج اسپاستیک مشخص میشود؟
شرح پاسخ: کزاز تنها بیماری با فلج اسپاستیک است.
سایر موارد باعث فلج شل میشوند.
62. کدام واکسن از نوع زنده ضعیف شده است؟
شرح پاسخ: واکسن MMR از نوع زنده ضعیف شده است.
این واکسن در نقص ایمنی شدید منع مصرف دارد.
63. کدام توکسین با ADP-ribosylation EF-2 عمل میکند؟
شرح پاسخ: توکسین دیفتری EF-2 را ADP-ribosylate میکند.
این امر سنتز پروتئین را متوقف میکند.
64. روزئولا اینفانتوم توسط کدام ویروس ایجاد میشود؟
شرح پاسخ: روزئولا توسط HHV-6 ایجاد میشود.
الگوی کلاسیک: تب سپس راش با قطع تب.
65. کدام عارضه شایعترین است در اوریونهای پس از بلوغ؟
شرح پاسخ: ارکیت شایعترین عارضه اوریون در پسران پس از بلوغ است.
معمولاً یکطرفه است.
66. کدام یافته مننژ نشاندهنده مننژیت ویروسی است؟
شرح پاسخ: در مننژیت ویروسی، قند CSF نرمال است.
در مننژیت باکتریایی قند پایین است.
67. اولین علامت کزاز معمولاً کدام است؟
شرح پاسخ: تریسموس اولین علامت کزاز است.
انقباضات عضله ماستر باعث تریسموس میشود.
68. کدام عارضه دیررس سرخک است؟
شرح پاسخ: SSPE عارضه دیررس سرخک است.
این بیماری دژنراتیو و کشنده است.
69. درمان با آنتیتوکسین برای کدام بیماریها ضروری است؟
شرح پاسخ: آنتیتوکسین برای کزاز و دیفتری ضروری است.
تجویز فوری آنتیتوکسین جانبخش است.
70. بیماری ششم کدام است؟
شرح پاسخ: روزئولا اینفانتوم بیماری ششم است.
الگوی کلاسیک: تب بلند سپس راش.
71. کدام یافته مشخصه سندرم گیلن باره است؟
شرح پاسخ: فلج شل صعودی و آرفلکسی مشخصات GBS است.
تجزیه آلبومینوسیتولوژیک در CSF.
72. کدام بیماری با فلج شل نزولی و ضعف رفلکس مشخص میشود؟
شرح پاسخ: بوتولیسم با فلج شل نزولی مشخص میشود.
ناشی از مهار آزادسازی استیل کولین است.
73. فاز سرایت سرخک چند روز قبل تا چند روز بعد راش است؟
شرح پاسخ: سرایت سرخک از 4 روز قبل تا 4 روز بعد راش است.
مسریترین فاز در پرودروم است.
74. درمان OPV یا IPV کدام است؟
شرح پاسخ: OPV زنده ضعیف شده و IPV کشته شده است.
IPV ریسک VAPP ندارد.
75. زبان توتفرنگی در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: زبان توتفرنگی مشخصات مخملک است.
زبان قرمز و برجسته در مخملک.
76. خطوط Pastia در کدام بیماری دیده میشود؟
شرح پاسخ: خطوط پتشیال در آرنج و زیر بغل در مخملک.
مشخصات دیگر مخملک: زبان توتفرنگی و راش سنبادهای.
77. پروتئین CSF در سندرم گیلن باره چگونه است؟
شرح پاسخ: تجزیه آلبومینوسیتولوژیک مشخصه GBS است.
پروتئین بالا با تعداد سلول نرمال.
78. کدام واکسن توکسوئید است؟
شرح پاسخ: واکسن Tdap دارای توکسوئیدهای دیفتری و کزاز است.
توکسوئید توکسین غیرفعال شده است.
79. کدام بیماری "سرفه 100 روزه" نام دارد؟
شرح پاسخ: سیاهسرفه به "سرفه 100 روزه" معروف است.
مراحل: کاتارال، پاروکسیسمال، نقاهت.
80. کدام نوع واکسن در نقص ایمنی شدید منع مصرف مطلق دارد؟
شرح پاسخ: واکسنهای زنده ضعیف شده در نقص ایمنی منع مصرف دارد.
واکسنهای کشته شده و توکسوئید بیخطر هستند.
81. کدام یافته "گردن بوفالو" را ایجاد میکند؟
شرح پاسخ: ادم شدید بافت نرم گردن "گردن بوفالو" را ایجاد میکند.
این یافته در دیفتری شدید دیده میشود.
82. نوعی درماتیت که در جایی خاص ظاهر میشود مربوط به کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: هرپس زوستر در توزیع درماتومی ظاهر میشود.
عموماً یکطرفه است.
83. کودکی بدون علامت تنفسی ولی با لنفادنوپاتی گردنی شدید مراجعه کرده است. کدام بیماری محتمل است؟
شرح پاسخ: لنفادنوپاتی برجسته بدون علامت تنفسی، به نفع سرخجه یا مونونوکلئوز است.
سرخک معمولاً با 3C همراه است.
84. کدام بیماری پیامد درازمدتی سم نوروتوکسیک دارد؟
شرح پاسخ: نوروپاتی توکسیک پیامد درازمدتی دیفتری است.
شامل فلج کام و عضلات چشمی است.
85. کدام بیماری معمولاً بدون درگیری سیستم عصبی پیش رفته است؟
شرح پاسخ: مخملک بیماری محلی گوارشی و پوستی است.
معمولاً درگیری CNS ندارد.
86. کدام بیماری با درگیری دستگاه پیشانی-اتموئیدی نیز رخ میدهد؟
شرح پاسخ: دیفتری میتواند با درگیری سینوسهای کرانیال رخ دهد.
ادم شدید میتواند مجرای هوایی را انسداد کند.
87. سرخجه در زنان باردار چه خطری دارد؟
شرح پاسخ: ریسک CRS بالاترین در سه ماهه اول است.
خطر کاهش مییابد با پیشرفت بارداری.
88. کدام بیماری پتانسیل ایجاد عفونت نهفته دارد؟
شرح پاسخ: VZV میتواند در گانگلیونها نهفته شود.
فعال شدن مجدد منجر به زونا میشود.
89. کدام بیماری ریسک تب روماتیسمی حاد دارد؟
شرح پاسخ: مخملک (عفونت استرپتوکوکی) ریسک تب روماتیسمی دارد.
درمان آنتیبیوتیکی میتواند این عارضه را جلوگیری کند.
90. کدام یافته منع مصرف مطلق DTaP است؟
شرح پاسخ: آنسفالوپاتی منع مصرف مطلق DTaP است.
سایر موارد احتیاط نسبی هستند.
91. قند CSF در کدام مننژیت پایین است؟
شرح پاسخ: در مننژیت باکتریایی، قند CSF پایین است.
در ویروسی، قند عادی است.
92. کدام بیماری رفلکسهای وتری عمقی کاهشی را نشان میدهد؟
شرح پاسخ: فلج اطفال (ضایعه نورون حرکتی تحتانی) با DTR کاهشی است.
کزاز با DTR افزایشی است.
93. کدام سرولوژی برای تأیید ایمنی سرخجه استفاده میشود؟
شرح پاسخ: IgG ضد سرخجه نشاندهنده ایمنی قبلی است.
IgM نشاندهنده عفونت فعال است.
94. کودکی بدون رفلکس در هر دو اندام پایین مراجعه کرده است. کدام یافته منطقی است؟
شرح پاسخ: فقدان رفلکسها با ضعف شل مطابقت دارد.
ناشی از ضایعه نورون حرکتی تحتانی است.
95. کدام بیماری توسط درمان کامل آنتیبیوتیک قابل پیشگیری است؟
شرح پاسخ: درمان آنتیبیوتیکی مخملک از تب روماتیسمی جلوگیری میکند.
درمان 10 روزی ضروری است.
96. کدام واکسن ممکن است VAPP ایجاد کند؟
شرح پاسخ: OPV ریسک کمی VAPP دارد.
IPV از این نظر بیخطر است.
97. کدام بیماری معمولاً بدون آنسفالوپاتی رخ میدهد؟
شرح پاسخ: مخملک معمولاً درگیری CNS ندارد.
یک عفونت محلی گوارشی است.
98. کدام عفونت مادرزادی یافته "blueberry muffin" ایجاد میکند؟
شرح پاسخ: هم CMV و هم CRS میتوانند این یافته ایجاد کنند.
نتیجه خونسازی خارج مغزی است.
99. کدام بیماری عموماً تب خفیف با راش شدید دارد؟
شرح پاسخ: سرخجه معمولاً تب خفیف و علائم خفیف دارد.
برخلاف سرخک که تب بالا و راش وسیع دارد.
100. کدام عارضه سرخک کشندهترین است؟
شرح پاسخ: پنومونی شایعترین علت مرگ در سرخک است.
SSPE دیررس و کشنده است اما نادر است.