🦠 تعریف و عامل بیماری کزاز

عامل بیماری: کلستریدیوم تتانی (Clostridium tetani)

اطلاعات کلیدی

🏷️ نام بیماری

فارسی: کزاز

انگلیسی: Tetanus

رایج: Lockjaw (قفل فک)

🦠 عامل

کلستریدیوم تتانی

باکتری بی‌هوازی

☠️ مورتالیتی

54%

میزان مرگ و میر بالا

خطرناک

🌍 منبع

محیط (خاک)

ورود از طریق زخم

💡 نکته امتحانی مهم

کزاز = Lockjaw = قفل فک

اولین علامت: قفل شدن فک (تریسموس)

🔬 خصوصیات باکتریولوژیکی

ویژگی‌های باکتری

🔴 بی‌هوازی

(Anaerobic)

در محیط بدون اکسیژن رشد می‌کند

⚫ بدون کپسول

(Non-encapsulated)

فاقد کپسول پلی‌ساکاریدی

🌱 اسپوردار

(Spore-forming)

اسپور مقاوم به شرایط محیطی

☠️ تولیدکننده توکسین

(Toxin producer)

توکسین تتانی تولید می‌کند

جدول خصوصیات

خصوصیت وضعیت اهمیت بالینی
بی‌هوازی بله رشد در زخم‌های عمیق و بدون اکسیژن
کپسول خیر فاقد کپسول محافظ
اسپور دارد مقاومت بالا در محیط (خاک)
توکسین تولید می‌کند عامل اصلی علائم بالینی
💡 نکته مهم: باکتری بی‌هوازی اسپوردار است و در خاک به صورت اسپور باقی می‌ماند و از طریق زخم وارد بدن می‌شود.

☠️ توکسین تتانی (Tetanospasmin)

مکانیسم عمل توکسین

توکسین تتانی (Tetanospasmin): مهار نوروترانسمیترهای مهاری در اتصال عصب-عضله

نوروترانسمیترهای مهار شده

🧠 GABA (گابا)

Gamma-Aminobutyric Acid

نوروترانسمیتر مهاری اصلی

مهار می‌شود

🧬 Glycine (گلیسین)

اسید آمینه مهاری

مهارکننده طبیعی انقباض

مهار می‌شود

نتیجه مهار نوروترانسمیترها

🔄 سیکل مرضی

مرحله 1

توکسین تتانی

تولید شده توسط باکتری

مرحله 2

مهار GABA و Glycine

توقف سیگنال‌های مهاری

مرحله 3

سپاسم مداوم عضلات

انقباض غیرقابل کنترل

⚠️ نکته کلیدی: توکسین تتانی باعث می‌شود نوروترانسمیترهای مهاری (GABA و Glycine) کار نکنند، در نتیجه عضلات به طور مداوم منقبض می‌شوند و نمی‌توانند شل شوند.

💡 Mnemonic برای توکسین تتانی

"T-I-G"

  • Tetanospasmin (توکسین تتانی)
  • Inhibits (مهار می‌کند)
  • GABA & Glycine (گابا و گلیسین)

🔄 انتقال و راه ورود

روش انتقال

راه انتقال: از طریق زخم‌های بدن - منبع: محیط (خاک و سایر)

راه‌های ورود (50-54% زخم‌های نافذ)

💉 سوزن

فرورفتن سوزن آلوده

🌹 خار گل

فرورفتن خار گل

🔨 میخ

پا گذاشتن روی میخ

🔨 شیشه

بریدگی با شیشه

انواع زخم‌ها

نوع زخم توضیحات درصد
زخم‌های نافذ سوزن، میخ، خار، شیشه 50-54%
Laceration له‌شدگی شایع
Abrasion کنده‌شدن پوست شایع
Animal bite گاز حیوان شایع

سایر منابع

  • عفونت‌های دندانی
  • گوشه ناخن
  • تزریقات عضلانی
  • آبسه
  • سیم ظرفشویی
  • یخ‌زدگی‌ها
  • سوختگی‌ها
  • آسیب چشمی
  • زیر آوار ماندن

💡 نکته امتحانی

50% از موارد کزاز: از طریق زخم‌های نافذ (میخ، سوزن، خار)

🌡️ علائم و تظاهرات بالینی

شروع بیماری

شروع حاد: ابتلا با هایپرتونی، سپاسم و انقباض - بیمار ممکن است هوشیار باشد

تایم‌لاین علائم (توالی ظهور)

1

🔒 تریسموس (Trismus)

Lock Jaw - قفل شدن فک

  • اولین علامت بیماری
  • عدم توانایی باز کردن دهان
  • انقباض عضلات ماستیکیشن
اولین درگیری
2

😈 خنده شیطانی (Risus Sardonicus)

سفتی عضلات صورت

  • انقباض عضلات صورت
  • حالت شبه‌لبخند ترسناک
  • ابروهای بالا رفته
بعد از تریسموس
3

🏹 حالت کمانی (Opisthotonus)

Retocollis - سفتی گردن و خم شدن به عقب

  • خم شدن ستون فقرات به عقب
  • سفتی عضلات گردن
  • حالت کمان‌مانند بدن
بعد از خنده شیطانی
4

💪 سپاسم تعمیم‌یافته

سپاسم تمام بدن

  • سپاسم عضلات تمام بدن
  • سپاسم حنجره - خطر خفگی
  • نارسایی تنفسی
مرحله پیشرفته

جدول علائم و ترتیب ظهور

ترتیب علامت نام لاتین توضیحات
1️⃣ تریسموس Trismus (Lockjaw) قفل شدن فک
2️⃣ خنده شیطانی Risus Sardonicus سفتی عضلات صورت
3️⃣ حالت کمانی Opisthotonus/Retocollis خم شدن به عقب
4️⃣ سپاسم تعمیم‌یافته Generalized Spasm سپاسم کل بدن

عوارض سپاسم

⚠️ خطرات:
  • سپاسم حنجره → خفگی
  • نارسایی تنفسی
  • شکستگی استخوان
  • دررفتگی مفصل‌ها

💡 Mnemonic برای توالی علائم کزاز

"L-S-O-G"

  • Lockjaw (تریسموس - قفل فک)
  • Sardonic smile (خنده شیطانی)
  • Opisthotonus (حالت کمانی)
  • Generalized spasm (سپاسم تعمیم‌یافته)
🚨 نکته امتحانی: مورتالیتی کزاز 54% است - یک بیماری بسیار خطرناک!

⏱️ دوره کمون و پروگنوز

دوره کمون

⚠️ نکته مهم: نمی‌توان دوره کمون دقیق تعریف کرد

⏳ دامنه زمانی

از چند روز تا چند سال

بسته به محل زخم و شرایط

📏 فاکتورهای تأثیرگذار

فاصله زخم تا CNS

نزدیکی به عضله

ارتباط دوره کمون با پروگنوز

❌ دوره کمون کوتاه

پروگنوز بدتر

  • ✗ زخم نزدیک به CNS
  • ✗ عضلات نزدیک‌تر
  • ✗ توکسین سریع‌تر می‌رسد
  • ✗ علائم شدیدتر

✅ دوره کمون طولانی

پروگنوز بهتر

  • ✓ زخم دورتر از CNS
  • ✓ عضلات دورتر
  • ✓ توکسین کندتر می‌رسد
  • ✓ علائم خفیف‌تر

فاکتورهای پروگنوستیک

فاکتور پروگنوز خوب پروگنوز بد
دوره کمون طولانی کوتاه
فاصله تا CNS دور نزدیک
نزدیکی به عضله دور نزدیک
سرعت رسیدن توکسین کند سریع

💡 نکته حفظ کردن

"کوتاه = بد، طولانی = خوب"

  • 🔴 دوره کمون کوتاه → پروگنوز بد
  • 🟢 دوره کمون طولانی → پروگنوز خوب
  • 🔴 نزدیک به CNS → پروگنوز بد
  • 🟢 دور از CNS → پروگنوز خوب
🚨 نکته امتحانی کلیدی:

هرچه دوره کمون کوتاه‌تر، پروگنوز بدتر است

هرچه فاصله تا CNS کوتاه‌تر و عضله نزدیک‌تر، پروگنوز بدتر است

👶 موارد خاص (کزاز نوزاد و Spatula Test)

کزاز نوزاد (Neonatal Tetanus)

⚠️ خطرناک‌ترین نوع کزاز

🚪 راه ورود

از طریق بند ناف

در شرایط غیر استریل

بسیار خطرناک

⏱️ دوره کمون

کوتاه‌ترین دوره کمون

چون بند ناف نزدیک به CNS است

پروگنوز بسیار بد

📊 پروگنوز

بدترین پروگنوز

نرخ مرگ و میر بسیار بالا

فوریت بالا

🎯 علت

شرایط غیر استریل

زایمان و بریدن بند ناف

قابل پیشگیری

تظاهرات بالینی کزاز نوزاد

  • هایپرتونی: سفتی عضلات
  • عدم توانایی شیر‌خوری خوب: نمی‌تواند شیر بخورد
  • دهیدراتاسیون: کم‌آبی بدن
  • منقبض شدن با کوچک‌ترین صدا: حساسیت به محرک
  • شبیه سپسیس نوزادی: تشخیص افتراقی مهم

Spatula Test (تست قاشق)

✅ فرد نرمال

رفلکس گگ (Gag Reflex)

تحریک پشت حلق

باز شدن دهان و بیرون آوردن زبان

واکنش طبیعی

❌ فرد مبتلا به کزاز

گاز گرفتن آبسپاتولا

تحریک پشت حلق

گاز گرفتن قاشق و عدم باز شدن دهان

واکنش غیر طبیعی

اهمیت Spatula Test

جنبه توضیحات
روش انجام با قاشق یا آبسپاتولا پشت حلق را تحریک کنید
نتیجه مثبت گاز گرفتن قاشق = کزاز
نتیجه منفی رفلکس گگ طبیعی = عدم کزاز
حساسیت تست ساده و سریع برای تشخیص

💡 نکته امتحانی

کزاز نوزاد = بدترین پروگنوز

  • ✗ کوتاه‌ترین دوره کمون
  • ✗ نزدیک‌ترین به CNS
  • ✗ بدترین پروگنوز
🚨 نکته کلیدی: Spatula Test - در فرد نرمال رفلکس گگ، در کزاز گاز گرفتن قاشق!

⚠️ عوارض کزاز

عوارض ناشی از سپاسم

⚠️ علت: سپاسم‌های شدید عضلانی

عوارض استخوانی و مفصلی

🦴 شکستگی استخوان

به علت انقباضات شدید

خصوصاً ستون فقرات

شایع

🦷 دررفتگی TMJ

Temporomandibular Joint

مفصل فک و گیجگاه

شایع

💪 دررفتگی مفصل‌ها

سایر مفاصل بدن

شانه، کتف

ممکن

جدول عوارض

نوع عارضه علت شیوع
شکستگی استخوان سپاسم‌های شدید عضلانی شایع
دررفتگی TMJ انقباض عضلات ماستیکیشن بسیار شایع
دررفتگی سایر مفاصل سپاسم‌های تعمیم‌یافته نسبتاً شایع
خفگی سپاسم حنجره خطرناک
نارسایی تنفسی سپاسم عضلات تنفسی مهلک
💡 نکته مهم: به خاطر سپاسم‌های شدید، دررفتگی TMJ (مفصل فک) و شکستگی استخوان‌ها از عوارض شایع هستند.

💡 Mnemonic برای عوارض

"F-D-R"

  • Fracture (شکستگی)
  • Dislocation (دررفتگی)
  • Respiratory failure (نارسایی تنفسی)

📊 سیر بیماری

تایم‌لاین سیر بیماری

1

📈 ماه اول

سیر پیشرونده (Progressive)

  • علائم روز به روز شدیدتر می‌شوند
  • سپاسم‌ها افزایش می‌یابند
  • نیاز به مراقبت‌های فوری
بحرانی
2-3

➡️ ماه 2-3

حالت پلاتو (Plateau)

  • علائم ثابت می‌مانند
  • نیازمند مراقبت‌های ویژه
  • انتوباسیون
  • NG tube (سوند معده)
  • سوند و مراقبت‌های مختلف
نیازمند مراقبت

نیازمندی‌های درمانی در ماه 2-3

🫁 انتوباسیون

لوله تنفسی

حمایت تنفسی

🍽️ NG Tube

سوند معده

تغذیه بیمار

💊 داروها

آنتی‌بیوتیک

ماسل ریلکسانت

🏥 ICU

مراقبت‌های ویژه

پایش مستمر

جدول سیر بیماری

زمان وضعیت نیازمندی‌ها
ماه 1 سیر پیشرونده مراقبت فوری، بستری ICU
ماه 2-3 حالت پلاتو انتوباسیون، NG tube، سوند
بعد از 3 ماه بهبود تدریجی فیزیوتراپی، ریکاوری
🚨 نکته مهم: بیماری در ماه اول پیشرونده است و در ماه‌های 2-3 در حالت پلاتو قرار می‌گیرد و نیازمند مراقبت‌های ویژه است.

💡 نکته حفظ کردن

"1-2-3"

  • 1️⃣ ماه اول: پیشرونده (بدتر می‌شود)
  • 2️⃣-3️⃣ ماه 2-3: پلاتو (ثابت می‌ماند)

💊 درمان کزاز

پروتکل درمانی

داروهای انتخابی: پنی‌سیلین، متروندازول، آنتی‌توکسین، ماسل ریلکسانت

آنتی‌بیوتیک‌ها

💊 پنی‌سیلین

خط اول درمان

علیه کلستریدیوم تتانی

انتخاب اول

💊 متروندازول

بعد از پنی‌سیلین

یا در حساسیت به پنی‌سیلین

انتخاب دوم

درمان اختصاصی

🔬 آنتی‌توکسین اختصاصی کزاز

خنثی کردن توکسین تتانی

  • تزریق ایمونوگلوبین ضد کزاز
  • خنثی کردن توکسین آزاد در گردش
  • جلوگیری از پیشرفت بیماری

عوامل شل‌کننده عضلانی

💤 دیازپام

بنزودیازپین

کاهش سپاسم عضلانی

خط اول

💊 سایر ماسل ریلکسانت‌ها

بر اساس شدت بیماری

در موارد شدید

در صورت نیاز

جدول کامل درمان

دارو نوع هدف اولویت
پنی‌سیلین آنتی‌بیوتیک کشتن باکتری اول
متروندازول آنتی‌بیوتیک کشتن باکتری دوم
آنتی‌توکسین ایمونوگلوبین خنثی کردن توکسین ضروری
دیازپام بنزودیازپین شل کردن عضلات اول
سایر ماسل ریلکسانت شل‌کننده عضلانی کاهش سپاسم در صورت نیاز

💡 Mnemonic برای درمان کزاز

"P-M-A-D"

  • Penicillin (پنی‌سیلین)
  • Metronidazole (متروندازول)
  • Anti-toxin (آنتی‌توکسین)
  • Diazepam (دیازپام)
🚨 نکته امتحانی:
  • 1️⃣ پنی‌سیلین (خط اول)
  • 2️⃣ متروندازول (بعد از آن)
  • 3️⃣ آنتی‌توکسین اختصاصی
  • 4️⃣ دیازپام و سایر ماسل ریلکسانت‌ها

💉 واکسیناسیون و پیشگیری

واکسن کزاز

واکسن توکسوئید (Tetanus Toxoid)

برنامه واکسیناسیون

📅 تمدید

هر 10 سال

تکرار واکسن ضروری است

مهم

👨 پسران

در سربازی

تزریق اجباری

اجباری

👩 دختران

غیر اجباری

توصیه می‌شود

اختیاری

☠️ عارضه

در خانم‌ها بیشتر

مرگ و میر بالاتر

خطر بیشتر

موارد خاص واکسیناسیون

وضعیت واکسیناسیون توضیحات
بارداری منع ندارد ✅ واکسن توکسوئید در بارداری ایمن است
نقص ایمنی منع ندارد ✅ واکسن غیر زنده است، می‌توان تزریق کرد
بعد از ابتلا به کزاز باید دوباره واکسن بزند ابتلا به کزاز ایمنی ایجاد نمی‌کند

وضعیت واکسیناسیون در بیماران

⚠️ بیمار با وضعیت نامعلوم

در گروه واکسن‌نزده قرار می‌گیرد

چون بیمار هوشیار نیست و وضعیتش نامعلوم است

🚨 نکته مهم امتحانی:
  • واکسن هر 10 سال تکرار می‌شود
  • در پسرها هنگام سربازی اجباری است
  • در دختران اجباری نیست → مرگ و میر بیشتر در خانم‌ها
  • در بارداری و نقص ایمنی منع ندارد
  • اگر فرد کزاز گرفت، باید دوباره واکسن بزند (ایمنی ایجاد نمی‌شود)

💡 نکته حفظ کردن

"10-M-W"

  • 10 years (هر 10 سال)
  • Men mandatory (مردان اجباری)
  • Women higher mortality (خانم‌ها مرگ بیشتر)

🩹 مدیریت بیمار با زخم

الگوریتم تصمیم‌گیری

🔍 دو سوال کلیدی

سوال 1: آیا واکسن زده است؟
(3 دوز کامل و 10 سال از آخرین دوز نگذشته)
سوال 2: زخم مینور است یا ماژور؟

تعریف زخم‌های مینور و ماژور

✅ زخم مینور

هرچه ماژور نباشد

  • ✓ خار
  • ✓ سوزن
  • ✓ زخم‌های سطحی
  • ✓ بریدگی‌های ساده

⚠️ زخم ماژور

زخم‌های پیچیده و آلوده

  • ✗ آلوده به خاک
  • ✗ آلوده به مدفوع
  • ✗ آلوده به بزاق
  • ✗ زخم نافذ
  • ✗ کندگی پوست
  • ✗ زخم اسلحه
  • ✗ له‌شدگی
  • ✗ سوختگی
  • ✗ یخ‌زدگی
  • ✗ زیر آوار ماندن
  • ✗ زخمی که به عضله رسیده

جدول مدیریت بر اساس وضعیت

نوع زخم واکسیناسیون کامل واکسن‌نزده / نامعلوم
زخم مینور واکسن و Ig نمی‌خواهد
اگر 10 سال گذشته: 1 دوز واکسن
1 دوز واکسن
Ig نمی‌خواهد
زخم ماژور واکسن و Ig نمی‌خواهد
اگر 5 سال گذشته: 1 دوز واکسن
1 دوز واکسن
+ Ig می‌خواهد

جزئیات پروتکل‌ها

✅ زخم مینور + واکسن کامل

واکسن: خیر

Ig: خیر

⚠️ اگر 10 سال گذشته: 1 دوز واکسن

⚠️ زخم ماژور + واکسن کامل

واکسن: خیر

Ig: خیر

⚠️ اگر 5 سال گذشته: 1 دوز واکسن

✅ زخم مینور + واکسن‌نزده

واکسن: بله (1 دوز)

Ig: خیر

⚠️ زخم ماژور + واکسن‌نزده

واکسن: بله (1 دوز)

Ig: بله ⚠️

🚨 قانون طلایی ایمونوگلوبین:

ایمونوگلوبین فقط برای زخم ماژور و واکسن‌نزده است!

💡 Mnemonic برای مدیریت زخم

"M-U-I"

  • Major wound (زخم ماژور)
  • Unvaccinated (واکسن‌نزده)
  • Immunoglobulin (ایمونوگلوبین)

فقط این 3 تا با هم → ایمونوگلوبین می‌خواهد!

نکات کلیدی امتحانی

  • 10 سال: مینور + واکسن دار → اگر 10 سال گذشته، 1 دوز واکسن
  • 5 سال: ماژور + واکسن دار → اگر 5 سال گذشته، 1 دوز واکسن
  • Ig فقط: زخم ماژور + واکسن‌نزده/نامعلوم
  • وضعیت نامعلوم: در گروه واکسن‌نزده قرار می‌گیرد

📋 خلاصه سریع برای مرور

🦠 عامل

کلستریدیوم تتانی (بی‌هوازی، اسپوردار)

☠️ توکسین

Tetanospasmin - مهار GABA & Glycine

🔒 علامت اول

تریسموس (Lockjaw)

⏱️ پروگنوز

کمون کوتاه = بد، نزدیک CNS = بد

👶 کزاز نوزاد

بدترین پروگنوز، از طریق بند ناف

💊 درمان

پنی‌سیلین + متروندازول + آنتی‌توکسین + دیازپام

💉 واکسن

هر 10 سال توکسوئید

🩹 Ig

فقط: زخم ماژور + واکسن‌نزده