آزمون بیماری آبله مرغان و هرپس زوستر

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: مهم‌ترین و مشخص‌ترین ویژگی بالینی راش آبله مرغان، وجود همزمان ضایعات در فازهای مختلف تکاملی است. در یک ناحیه از پوست بیمار، می‌توان ماکول (لکه قرمز)، پاپول (برجستگی)، وزیکول (تاول شفاف) و ضایعه پوسته‌دار (کراست) را همزمان مشاهده کرد. این ویژگی که به آن تظاهر "دسته دسته" (Crops of lesions) نیز گفته می‌شود، یک سرنخ تشخیصی کلیدی است. توزیع مرکزگرا و خارش نیز از ویژگی‌های آبله مرغان هستند، اما این ویژگی پلی‌مورفیک بودن ضایعات، پاتوگنومونیک‌تر است.

نکات:

• بیماری‌هایی مانند گزش حشرات و آبله معمولاً ضایعاتی در یک مرحله تکاملی دارند (یونیک هستند).
• توزیع راش آبله مرغان سانتریپتال یا مرکزگرا است، یعنی تراکم ضایعات در تنه بیشتر از اندام‌ها است.
• ضایعات می‌توانند در مخاط دهان، چشم (ملتحمه)، واژن و حتی روی اسکالپ (پوست سر) نیز دیده شوند.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: ابتلای مادر به واریسلا در دوران بارداری می‌تواند منجر به "سندرم واریسلای مادرزادی" (Congenital Varicella Syndrome) شود. بیشترین دوره خطر برای بروز این سندرم، سه ماهه دوم بارداری، به خصوص هفته‌های 16 تا 20 است. این سندرم با ناهنجاری‌های شدید در جنین همراه است. پنومونی نوزادی در موارد ابتلای مادر در حوالی زایمان رخ می‌دهد.

نکات:

ویژگی‌های اصلی سندرم واریسلای مادرزادی شامل موارد زیر است:

• پوستی: اسکارهای پوستی در توزیع درماتومال (ضایعات sequela).
• اندام‌ها: هیپوپلازی یا آتروفی اندام‌ها.
• چشمی: کاتاراکت، کوریورتینیت، میکروافتالمی.
• مغزی: میکروسفالی، آتروفی مغز، اختلالات ذهنی و تشنج.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: شایع‌ترین عارضه‌ای که در سیر بیماری آبله مرغان در کودکان رخ می‌دهد، عفونت ثانویه باکتریال ضایعات پوستی است. به دلیل خارش شدید، کودکان ضایعات را می‌خارانند و سد دفاعی پوست را می‌شکنند. این امر زمینه را برای ورود باکتری‌هایی مانند استافیلوکوک اورئوس و استرپتوکوک پیوژن فراهم کرده و منجر به عوارضی چون زردزخم (Impetigo)، سلولیت و به ندرت فاشئیت نکروزان می‌شود.

نکات:

• وجود اریتم (قرمزی) و تندرنس در اطراف وزیکول‌ها یا ترشحات چرکی نشانه سوپراینفکشن است.
• پنومونی و انسفالیت از عوارض جدی اما کمتر شایع آبله مرغان هستند. پنومونی در بزرگسالان شایع‌تر از کودکان است.
• آتاکسی حاد مخچه‌ای شایع‌ترین عارضه نورولوژیک در کودکان است که معمولاً خوش‌خیم و خود محدود شونده است.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: درمان با آسیکلوویر برای تمام بیماران مبتلا به آبله مرغان توصیه نمی‌شود، اما در گروه‌های پرخطر برای پیشگیری از عوارض شدید بیماری اندیکاسیون دارد. این گروه‌ها شامل افراد بالای ۱۳ سال، کودکان زیر ۱ سال، بیماران دچار نقص ایمنی و بیمارانی که کورتیکواستروئید (حتی استنشاقی) یا آسپرین مصرف می‌کنند، می‌باشند. در این بیمار، مصرف کورتیکواستروئید او را در گروه پرخطر قرار می‌دهد و تجویز آسیکلوویر خوراکی مناسب است.

نکات:

اندیکاسیون‌های تجویز آسیکلوویر در آبله مرغان:

• سن بالای ۱۳ سال
• بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن پوستی یا ریوی
• مصرف کنندگان کورتیکواستروئید (سیستمیک یا استنشاقی)
• درمان طولانی مدت با سالیسیلات‌ها (خطر سندرم ری)
• موارد شدید بیماری یا بروز عوارض (مانند پنومونی) که نیاز به درمان وریدی دارد.
• VZIG برای پیشگیری بعد از تماس (Post-exposure prophylaxis) است، نه درمان بیماری فعال.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: واریسلای نوزادی (Neonatal Varicella) یک وضعیت بسیار پرخطر است، به خصوص اگر مادر در بازه زمانی ۵ روز قبل از زایمان تا ۲ روز پس از زایمان به آبله مرغان مبتلا شود. در این دوره، ویروس از طریق جفت به جنین منتقل می‌شود، اما فرصت کافی برای انتقال آنتی‌بادی‌های محافظتی (IgG) از مادر به جنین وجود ندارد. در نتیجه، نوزاد با ویرمی بالا و بدون ایمنی متولد می‌شود که می‌تواند کشنده باشد. اقدام استاندارد برای این نوزادان، تزریق VZIG بلافاصله پس از تولد برای ایجاد ایمنی پسیو و پیشگیری از بیماری شدید است.

نکات:

• اگر با وجود تزریق VZIG، نوزاد علائم بیماری را نشان دهد، درمان با آسیکلوویر وریدی باید آغاز شود.
• تزریق واکسن که یک ویروس زنده ضعیف شده است، در این شرایط حاد کنتراندیکه است.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: پس از عفونت اولیه با ویروس واریسلا زوستر (VZV) که منجر به بیماری آبله مرغان می‌شود، ویروس از بین نمی‌رود، بلکه به صورت نهفته (latent) در گانگلیون‌های ریشه خلفی اعصاب حسی باقی می‌ماند. سال‌ها بعد، در شرایطی مانند افزایش سن، استرس یا نقص ایمنی، این ویروس نهفته مجدداً فعال شده و در مسیر عصب حسی حرکت کرده و باعث ایجاد بیماری هرپس زوستر یا زونا می‌شود که با راش‌های وزیکولار در یک توزیع درماتومال مشخص می‌شود.

نکات:

• فرد مبتلا به زونا نمی‌تواند زونا را به فرد دیگری منتقل کند.
• اما، فرد مبتلا به زونا می‌تواند ویروس VZV را به فردی که قبلاً آبله مرغان نگرفته یا واکسینه نشده، منتقل کند و در آن فرد بیماری آبله مرغان (و نه زونا) ایجاد شود.
• انتقال از طریق تماس مستقیم با مایع داخل وزیکول‌ها صورت می‌گیرد.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: مصرف آسپرین (سالیسیلات‌ها) در کودکان و نوجوانان مبتلا به عفونت‌های ویروسی مانند آنفولانزا و آبله مرغان، با خطر بروز یک عارضه نادر اما شدید به نام "سندرم ری" (Reye's Syndrome) همراه است. این سندرم با انسفالوپاتی حاد و نارسایی کبدی مشخص می‌شود و می‌تواند کشنده باشد. بنابراین، مصرف آسپرین در این بیماران مطلقاً ممنوع است.

نکات:

• داروی انتخابی برای کنترل تب در آبله مرغان، استامینوفن است.
• برخی منابع توصیه می‌کنند از مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن نیز به دلیل افزایش احتمالی خطر عفونت‌های شدید پوستی (مانند فاشئیت نکروزان) در بیماران آبله مرغان خودداری شود، هرچند این ارتباط قطعی نیست. اما ممنوعیت قطعی مربوط به آسپرین است.

پاسخ صحیح: الف

شرح پاسخ: رزئولا اینفانتوم که به آن بیماری ششم نیز می‌گویند، توسط هرپس ویروس انسانی تیپ ۶ (HHV-6) ایجاد می‌شود. مشخصه کلاسیک این بیماری، بروز تب بسیار بالا (معمولاً ۳ تا ۵ روز) در یک کودک سالم است که پس از قطع ناگهانی تب، راش‌های ماکولوپاپولار روی تنه ظاهر شده و به صورت گریز از مرکز پخش می‌شوند. نکته کلیدی این است که "تب و راش با هم نیستند"؛ یعنی راش بعد از تب ظاهر می‌شود.

نکات:

• در آبله مرغان، تب و راش معمولاً همزمان هستند و تب در زمان اوج‌گیری ضایعات پوستی ادامه دارد.
• تشنج ناشی از تب (Febrile Seizure) در دوره تب بالای رزئولا شایع است.
• برخلاف آبله مرغان، ضایعات رزئولا وزیکولار نیستند.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: واریسلای پیشرونده یک شکل شدید و تهدیدکننده حیات از آبله مرغان است که عمدتاً در افراد دچار نقص ایمنی (مانند بیماران مبتلا به لوسمی، HIV یا دریافت‌کنندگان پیوند) رخ می‌دهد. این بیماری با ادامه تب بالا، ظهور مداوم ضایعات جدید پوستی و درگیری ارگان‌های داخلی (احشایی) مانند ریه‌ها (پنومونی)، کبد (هپاتیت)، مغز (انسفالیت) و انعقاد خون (کوآگولوپاتی) مشخص می‌شود.

نکات:

• ضایعات پوستی در واریسلای پیشرونده ممکن است هموراژیک (خونریزی‌دهنده) شوند که به آن "Black Varicella" می‌گویند.
• این بیماران نیازمند بستری در بیمارستان و درمان فوری با آسیکلوویر وریدی هستند. درمان خوراکی در این فرم شدید بیماری کافی نیست.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: سندرم رامسی هانت نوعی زوستر است که گانگلیون ژنیکوله را درگیر کرده و باعث درگیری اعصاب زوج هفتم (صورتی) و هشتم (شنوایی-تعادلی) می‌شود. این تنها جایی است که زونا (که یک بیماری حسی است) عصب حرکتی را درگیر می‌کند. تریاد کلاسیک این سندرم شامل موارد زیر است:
1. فلج یک‌طرفه صورت (مشابه فلج بل)
2. درد گوش
3. وزیکول در کانال گوش خارجی و کام

نکات:

• ممکن است با کاهش شنوایی، وزوز گوش و سرگیجه نیز همراه باشد.
• درگیری شاخه افتالمیک عصب تری‌ژمینال (V1) "زونای افتالمیک" نام دارد که یک اورژانس چشم‌پزشکی است و می‌تواند منجر به کوری شود.
• شایع‌ترین محل درگیری زونا، درماتوم‌های ناحیه سینه (توراسیک) است.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: بیماری آبله مرغان بسیار مسری است. دوره سرایت‌پذیری آن از حدود ۱ تا ۲ روز قبل از ظاهر شدن ضایعات پوستی (در دوره پرودرومال که بیمار علائمی شبیه سرماخوردگی دارد) آغاز می‌شود. این دوره واگیری تا زمانی که تمام ضایعات پوستی خشک شده و دلمه ببندند (کراسته شوند) ادامه می‌یابد. تا زمانی که حتی یک وزیکول فعال وجود داشته باشد، فرد مسری تلقی می‌شود.

نکات:

• مسری‌ترین دوره بیماری، مرحله پرودرومال (قبل از راش) و ۲۴ ساعت اول پس از ظهور راش است، زیرا تشخیص در این زمان قطعی نیست و فرد ناقل، ایزوله نشده است.
• راه‌های اصلی انتقال ویروس، تنفسی (از طریق قطرات) و تماس مستقیم با مایع داخل وزیکول‌ها است.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: ابتلا به آبله مرغان در فردی که قبلاً واکسینه شده است، "واریسلای Breakthrough" نامیده می‌شود. این نوع از بیماری معمولاً بسیار خفیف‌تر از نوع کلاسیک است. مشخصات آن عبارتند از:

• تب خفیف یا عدم وجود تب.
• تعداد ضایعات کمتر (معمولاً کمتر از ۵۰ عدد).
• ضایعات عمدتاً ماکولوپاپولار هستند و ممکن است وزیکول تشکیل نشود یا تعداد آنها کم باشد.
• طول دوره بیماری کوتاه‌تر است.
• سرایت‌پذیری کمتری دارد.

نکات:

• واکسن واریسلا در پیشگیری از فرم شدید بیماری (حدود ۹۷٪) بسیار مؤثرتر از پیشگیری از تمام اشکال بیماری (حدود ۸۵٪) است.
• این ضایعات ممکن است بین ۱۴ تا ۴۲ روز پس از تزریق واکسن نیز ظاهر شوند.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: واکسن واریسلا حاوی ویروس زنده ضعیف شده (Live Attenuated) است. طبق یک قانون کلی، واکسن‌های زنده در بیماران با نقص ایمنی شدید و در دوران بارداری کنتراندیکاسیون (منع مصرف) دارند، زیرا خطر ایجاد بیماری توسط سویه واکسن وجود دارد. این واکسن در حال حاضر جزو برنامه واکسیناسیون روتین در ایران نیست.

نکات:

• برای پیشگیری بعد از تماس در افراد پرخطر (مانند زنان باردار غیرایمن، نوزادان پرخطر و افراد با نقص ایمنی)، انتخاب اول ایمونوگلوبولین واریسلا زوستر (VZIG) است.
• اگر VZIG در دسترس نباشد، می‌توان از IVIG با دوز بالا استفاده کرد.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: اگرچه زونا می‌تواند هر درماتومی را درگیر کند، اما شایع‌ترین محل تظاهر آن، درماتوم‌های مربوط به اعصاب بین‌دنده‌ای در ناحیه قفسه سینه (توراسیک) است. دومین محل شایع، ناحیه شکم است. درگیری معمولاً یک‌طرفه است و از خط وسط عبور نمی‌کند.

نکات:

محل‌های درگیری زونا از نظر اهمیت بالینی:

• شایع‌ترین: توراسیک.
• خطرناک‌ترین: شاخه افتالمیک عصب تری‌ژمینال (V1) به دلیل خطر درگیری چشمی و کوری.
• درگیری حرکتی: سندرم رامسی هانت با درگیری عصب فاسیال.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: راش آبله مرغان دارای توزیع مشخصی به نام سانتریپتال یا مرکزگرا است. این بدان معناست که ضایعات ابتدا از تنه (سینه، شکم و پشت) شروع شده و تراکم آنها در این نواحی بیشترین مقدار را دارد. سپس راش‌ها به سمت صورت، پوست سر و در نهایت اندام‌ها (دست‌ها و پاها) گسترش می‌یابند، اما تراکم آنها در اندام‌های انتهایی کمتر است.

نکات:

• توزیع سانتریفوگال (گریز از مرکز) مشخصه بیماری آبله (Smallpox) است که در آن تراکم ضایعات در صورت و اندام‌ها بیشتر از تنه است.
• در معاینه بیمار مشکوک به آبله مرغان، حتماً باید تنه و پشت بیمار به دقت بررسی شود.

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: شایع‌ترین عارضه نورولوژیک آبله مرغان در کودکان، آتاکسی حاد مخچه‌ای یا سربلیت (Cerebellitis) است. این عارضه معمولاً چند روز پس از شروع راش ظاهر می‌شود و با علائم اختلال عملکرد مخچه مانند آتاکسی، نیستاگموس، و اختلال در تکلم (דיסארטריה) خود را نشان می‌دهد. این وضعیت معمولاً خوش‌خیم بوده و طی چند هفته خود به خود بهبود می‌یابد.

نکات:

• انسفالیت منتشر یک عارضه جدی‌تر اما نادرتر است که با اختلال سطح هوشیاری، تشنج و علائم نورولوژیک فوکال همراه است.
• سندرم ری با درگیری مغز و کبد همراه است و به دنبال مصرف آسپرین رخ می‌دهد.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: برخلاف آبله مرغان که ضایعات آن پلی‌مورفیک (در مراحل مختلف) و منتشر هستند، ضایعات زونا دارای ویژگی‌های زیر هستند:
1. یک‌شکل (Monomorphic): تمام وزیکول‌ها تقریباً در یک مرحله تکاملی هستند.
2. خوشه‌ای (Clustered): وزیکول‌ها به صورت گروهی در کنار هم قرار دارند.
3. درماتومال: توزیع ضایعات محدود به مسیر یک عصب حسی (درماتوم) است.
4. یک‌طرفه: ضایعات از خط وسط بدن عبور نمی‌کنند.

نکات:

• درد، سوزش یا پارستزی در ناحیه درماتوم مبتلا، معمولاً چند روز قبل از ظهور ضایعات پوستی زونا شروع می‌شود.
• در افراد با نقص ایمنی شدید، زونا می‌تواند به صورت منتشر (Disseminated) تظاهر کند که شبیه آبله مرغان شدید است.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: مسیر پاتوژنز ویروس واریسلا زوستر به این صورت است:
1. ویروس از طریق مخاط دستگاه تنفسی فوقانی (دهان، اوروفارنکس) یا چشم وارد بدن می‌شود.
2. در غدد لنفاوی منطقه‌ای تکثیر می‌یابد.
3. وارد جریان خون می‌شود و "ویرمی اولیه" را ایجاد می‌کند.
4. به سیستم رتیکولواندوتلیال (عمدتاً کبد و طحال) رفته و در آنجا مجدداً تکثیر می‌شود.
5. دوباره به میزان بالاتری وارد خون شده و "ویرمی ثانویه" را ایجاد می‌کند.
6. در نهایت به ارگان هدف اصلی خود یعنی پوست و مخاط می‌رسد و ضایعات وزیکولار را ایجاد می‌کند.

نکات:

پس از بهبودی از بیماری، ویروس به صورت نهفته در سلول‌های عصبی حسی شاخ خلفی نخاع (گانگلیون ریشه خلفی) باقی می‌ماند.

پاسخ صحیح: الف

شرح پاسخ: بیماران دچار نقص ایمنی که به زونا مبتلا می‌شوند، در معرض خطر فرم شدید و منتشر بیماری (Disseminated Zoster) هستند. در این حالت، ویرمی شدید می‌تواند منجر به درگیری ارگان‌های متعدد و عوارض سیستمیک شود. یکی از این عوارض خطرناک، انعقاد داخل عروقی منتشر (Disseminated Intravascular Coagulation یا DIC) است که با اختلالات انعقادی و خونریزی همراه است.

نکات:

• زونای منتشر به معنای وجود بیش از ۲۰ وزیکول در خارج از درماتوم اصلی درگیر یا درماتوم‌های مجاور است.
• این بیماران نیازمند بستری و درمان تهاجمی با آسیکلوویر وریدی هستند.

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: اگرچه تشخیص واریسلا و زوستر عمدتاً بالینی است، اما در موارد آتیپیک یا در بیماران با نقص ایمنی، ممکن است نیاز به تأیید آزمایشگاهی باشد. در میان روش‌های موجود، PCR برای یافتن DNA ویروس در نمونه‌هایی مانند مایع وزیکول، خون یا مایع مغزی-نخاعی (CSF)، سریع‌ترین، حساس‌ترین و اختصاصی‌ترین روش تشخیصی است.

نکات:

• Tzanck smear: یک روش قدیمی و غیراختصاصی است که با مشاهده سلول‌های غول‌آسای چند هسته‌ای، عفونت با خانواده هرپس‌ویروس‌ها (شامل VZV و HSV) را مطرح می‌کند، اما نمی‌تواند بین آنها تمایز قائل شود.
• سرولوژی: اندازه‌گیری IgM یا افزایش چهار برابری تیتر IgG می‌تواند عفونت حاد را نشان دهد اما نسبت به PCR دقت و سرعت کمتری دارد.
• کشت ویروس: زمان‌بر است و حساسیت پایینی دارد.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: زونا در کودکان بسیار نادر است. دو عامل خطر اصلی برای بروز زونا در سنین پایین عبارتند از:
1. نقص ایمنی: کودکانی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند.
2. ابتلا به آبله مرغان در سنین بسیار پایین: به خصوص ابتلا در دوران جنینی (اگر مادر باردار مبتلا شود) یا در سال اول زندگی. به نظر می‌رسد سیستم ایمنی نابالغ نوزاد قادر به ایجاد یک پاسخ ایمنی قوی و پایدار برای سرکوب طولانی‌مدت ویروس نهفته نیست.

نکات:

ابتلا به آبله مرغان در سنین بالاتر (مثلاً ۶ سالگی) معمولاً منجر به ایمنی قوی و طولانی‌مدت می‌شود و خطر زونای زودرس را کاهش می‌دهد.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: هرپس ویروس انسانی تیپ ۸ (HHV-8) که به آن ویروس هرپس مرتبط با کاپوسی سارکوما (KSHV) نیز می‌گویند، عامل ایجاد سارکوم کاپوزی است. این بیماری یک تومور عروقی است که به صورت ضایعات پوستی بنفش یا قهوه‌ای، به خصوص در افراد دچار نقص ایمنی مانند بیماران مبتلا به ایدز، تظاهر می‌کند.

نکات:

خانواده هرپس ویروس‌ها شامل ویروس‌های مهمی در پزشکی است:

• HSV-1/2: تبخال دهانی و تناسلی
• VZV (HHV-3): آبله مرغان و زونا
• EBV (HHV-4): مونونوکلئوز عفونی
• CMV (HHV-5): عفونت سایتومگالوویروس
• HHV-6/7: رزئولا اینفانتوم و بیماری‌های مشابه
• HHV-8: سارکوم کاپوزی

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: در کودکان سالم در بازه سنی که بیماری معمولاً خود محدود شونده و بدون عارضه است (مثلاً ۲ تا ۱۲ سال)، درمان آبله مرغان عمدتاً حمایتی است. این درمان شامل کنترل تب با استامینوفن، کاهش خارش با آنتی‌هیستامین‌های خوراکی (مانند دیفن‌هیدرامین) یا لوسیون‌های موضعی (مانند کالامین) و حفظ بهداشت برای جلوگیری از عفونت ثانویه است. تجویز روتین داروی ضدویروس در این گروه سنی توصیه نمی‌شود.

نکات:

• حمام کردن با آب ولرم و استفاده از بلغور جو دوسر کلوئیدی (oatmeal bath) می‌تواند به کاهش خارش کمک کند.
• ناخن‌های کودک باید کوتاه نگه داشته شوند تا از آسیب به پوست و عفونت ثانویه جلوگیری شود.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: یکی از یافته‌های مشخص در سندرم واریسلای مادرزادی، وجود اسکارهای پوستی (ضایعات سیکاتریسیل) است که اغلب در یک توزیع خطی یا درماتومال دیده می‌شوند. این ضایعات پوستی به عنوان sequela یا رد به جا مانده از وزیکول‌هایی هستند که در دوران جنینی ایجاد شده و بهبود یافته‌اند. سایر یافته‌ها شامل هیپوپلازی (نه هیپرپلازی) اندام‌ها، میکروسفالی (نه ماکروسفالی) و ناهنجاری‌های چشمی مانند کاتاراکت و کوریورتینیت است.

نکات:

تشخیص این سندرم اغلب بالینی و بر اساس یافته‌های فیزیکی در نوزاد متولد شده از مادری با سابقه تأیید شده آبله مرغان در دوره حساس بارداری است.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: مایع داخل وزیکول‌های زونا حاوی ویروس فعال واریسلا زوستر است. اگر یک فرد غیرایمن (که قبلاً آبله مرغان نگرفته و واکسن هم نزده) با این مایع تماس مستقیم پیدا کند، ویروس به او منتقل شده و باعث ایجاد عفونت اولیه، یعنی آبله مرغان، می‌شود. فرد مبتلا به زونا، بیماری زونا را به دیگران منتقل نمی‌کند، زیرا زونا ناشی از فعال شدن ویروس داخلی بدن خود فرد است.

نکات:

• انتقال زونا از طریق تنفسی صورت نمی‌گیرد (برخلاف آبله مرغان).
• زمانی که تمام ضایعات زونا خشک و کراسته شوند، فرد دیگر مسری نیست.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: پنومونی یکی از جدی‌ترین عوارض آبله مرغان است و در بزرگسالان (به خصوص زنان باردار و افراد سیگاری) بسیار شایع‌تر و شدیدتر از کودکان است. پنومونی اولیه واریسلا که ناشی از تهاجم مستقیم ویروس به بافت ریه است، معمولاً با نمای رادیوگرافیک انفیلتراسیون بینابینی یا ندولار منتشر (Miliary) مشخص می‌شود. این وضعیت می‌تواند به سرعت به سمت نارسایی تنفسی پیشرفت کند.

نکات:

• پنومونی باکتریال ثانویه معمولاً نمای لوبار یا برونکوپنومونی در CXR دارد.
• پنومونی واریسلا یک اندیکاسیون مطلق برای بستری و درمان با آسیکلوویر وریدی است.
• ممکن است پس از بهبودی، کلسیفیکاسیون‌های نقطه‌ای در ریه باقی بماند.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: زونای افتالمیک به درگیری شاخه اول عصب سه‌قلو (V1) اطلاق می‌شود. عصب نازوسیلیاری، شاخه‌ای از V1 است که کره چشم و همچنین نوک بینی را عصب‌دهی می‌کند. بنابراین، وجود وزیکول‌های زونا روی نوک بینی، که به آن "علامت هاچینسون" (Hutchinson's sign) گفته می‌شود، یک پیش‌بینی‌کننده قوی برای درگیری خود چشم (قرنیه، یووه‌آ) است. این وضعیت یک اورژانس است و می‌تواند به عوارض جدی مانند زخم قرنیه، گلوکوم و کوری منجر شود.

نکات:

هر بیماری که با تشخیص زونای افتالمیک مراجعه می‌کند، صرف نظر از وجود یا عدم وجود علامت هاچینسون، باید تحت معاینه کامل چشم‌پزشکی با slit-lamp قرار گیرد.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: "Black Varicella" یا واریسلای هموراژیک، یک تظاهر نادر و شدید از آبله مرغان است که معمولاً در بیماران با نقص ایمنی دیده می‌شود. در این حالت، به دلیل عارضه‌ای به نام ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد پلاکت‌ها) و کوآگولوپاتی ناشی از ویرمی شدید، خونریزی در داخل ضایعات پوستی (وزیکول‌ها) رخ می‌دهد که باعث سیاه یا بنفش شدن آنها می‌شود.

نکات:

این یافته نشانه بیماری بسیار شدید و پیشرونده است و با پروگنوز ضعیف‌تری همراه است.

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: یکی از دلایل بروز علائم آبله مرغان پس از واکسیناسیون این است که فرد از قبل در دوره نهفته یا کمون بیماری قرار داشته است. دوره کمون آبله مرغان حدود ۱۰ تا ۲۱ روز است. اگر فردی در این دوره واکسینه شود، واکسن فرصت کافی برای ایجاد ایمنی محافظتی قبل از شروع علائم بیماری اصلی را ندارد و در نتیجه، بیماری ناشی از ویروس وحشی بروز پیدا می‌کند. این حالت، یک شکست واقعی واکسن نیست.

نکات:

تزریق واکسن واریسلا تا ۳-۵ روز پس از تماس با فرد بیمار، ممکن است بتواند از بروز بیماری جلوگیری کند یا از شدت آن بکاهد.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: انتقال آنتی‌بادی‌های IgG از مادر به جنین از طریق جفت، یک فرآیند فعال است که به طور عمده در سه ماهه سوم بارداری رخ می‌دهد و در هفته‌های پایانی به اوج خود می‌رسد. به همین دلیل، نوزادان نارس (پرمچور)، به خصوص آنهایی که قبل از هفته ۲۸ تا ۳۲ متولد می‌شوند، ذخایر کافی از IgG مادری را دریافت نکرده‌اند و در برابر عفونت‌ها، از جمله آبله مرغان (در صورت عدم ابتلای قبلی مادر)، آسیب‌پذیرتر هستند.

نکات:

این موضوع توجیه می‌کند که چرا نوزادان نارس متولد شده از مادران غیرایمن، در صورت تماس با ویروس، کاندید دریافت VZIG هستند.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: یکی از ویژگی‌های کلیدی خانواده هرپس‌ویروس‌ها، از جمله VZV، توانایی ایجاد عفونت نهفته (Latent) است. پس از عفونت اولیه (آبله مرغان)، ویروس از پایانه‌های عصبی حسی در پوست به جسم سلولی نورون‌ها در گانگلیون‌های ریشه خلفی نخاع (Dorsal Root Ganglia) و گانگلیون‌های اعصاب کرانیال مهاجرت کرده و در آنجا به صورت غیرفعال باقی می‌ماند.

نکات:

فعال شدن مجدد (Reactivation) همین ویروس نهفته در آینده منجر به بیماری زونا می‌شود.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: درمان استاندارد برای هرپس زوستر در بزرگسالان، شروع هرچه سریع‌تر داروهای ضدویروس خوراکی مانند آسیکلوویر، والاسیکلوویر یا فامسیکلوویر است. این درمان اگر در ۷۲ ساعت اول پس از شروع راش آغاز شود، می‌تواند به کاهش شدت و طول دوره بیماری و مهم‌تر از آن، کاهش خطر بروز عارضه دردناک "نورالژی پس از هرپس" (Postherpetic Neuralgia) کمک کند.

نکات:

• درمان حمایتی شامل مسکن‌ها و مراقبت‌های پوستی نیز بخش مهمی از مدیریت زونا است.
• آسیکلوویر موضعی تأثیر چندانی در درمان زونا ندارد.
• VZIG برای پیشگیری است، نه درمان بیماری فعال.

پاسخ صحیح: الف

شرح پاسخ: واکسن واریسلا اثربخشی بسیار بالایی دارد، اما این اثربخشی در پیشگیری از فرم شدید و عارضه‌دار بیماری (حدود ۹۷٪) به مراتب بیشتر از پیشگیری از هرگونه تظاهر بیماری (حدود ۸۵٪) است. این بدان معناست که درصد کمی از افراد واکسینه شده ممکن است به فرم خفیف بیماری (Breakthrough Varicella) مبتلا شوند، اما این واکسن به شدت از بروز موارد شدید، بستری شدن و مرگ جلوگیری می‌کند.

نکات:

به دلیل ماهیت زنده بودن واکسن، ممکن است در درصد کمی از افراد، راش‌های خفیف مشابه آبله مرغان در محل تزریق یا به صورت منتشر، ۱۴ تا ۴۲ روز پس از واکسیناسیون دیده شود.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: تظاهرات بالینی (ضایعات وزیکولار یک‌طرفه در توزیع درماتومال) برای تشخیص زونا کافی است. اگرچه زونا در کودکان نادر است، اما در این سن می‌تواند رخ دهد. "نورالژی پس از هرپس" که اصلی‌ترین دلیل درمان ضدویروسی در بزرگسالان است، در کودکان بسیار نادر است و درد معمولاً پس از بهبود ضایعات برطرف می‌شود. بنابراین، در یک کودک سالم، درمان زونای بدون عارضه معمولاً حمایتی و شامل کنترل درد است.

نکات:

تجویز آسیکلوویر در کودکان مبتلا به زونا معمولاً برای موارد شدید، افراد با نقص ایمنی یا درگیری چشمی در نظر گرفته می‌شود.

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: در تشخیص افتراقی یک راش وزیکولار حاد مانند آبله مرغان، باید به بیماری‌هایی فکر کرد که تظاهرات مشابهی دارند. گزش حشرات (به خصوص اگر متعدد باشد)، بیماری دست، پا و دهان (ناشی از ویروس کوکساکی که وزیکول‌هایی در نواحی خاص ایجاد می‌کند) و واکنش‌های دارویی (که گاهی می‌توانند به صورت وزیکولوبولوز تظاهر کنند) همگی در لیست تشخیص افتراقی قرار دارند. پسوریازیس یک بیماری التهابی مزمن پوستی است که معمولاً با پلاک‌های قرمز رنگ با پوسته نقره‌ای مشخص می‌شود و تظاهرات وزیکولار حاد ندارد.

نکات:

یکی دیگر از تشخیص‌های افتراقی مهم، عفونت منتشر با هرپس سیمپلکس (HSV) است، به خصوص در بیماران مبتلا به اگزما (اگزما هرپتیکوم).

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: زنان باردار غیرایمن یکی از گروه‌های پرخطر برای ابتلا به آبله مرغان شدید (به خصوص پنومونی واریسلا) هستند. همچنین خطر انتقال ویروس به جنین نیز وجود دارد. واکسن واریسلا به دلیل زنده بودن در بارداری ممنوع است. بهترین اقدام برای پیشگیری بعد از تماس (Post-exposure prophylaxis) در این افراد، تزریق VZIG است. VZIG باید هرچه سریع‌تر (ترجیحاً طی ۹۶ ساعت تا حداکثر ۱۰ روز) پس از تماس تزریق شود.

نکات:

اگر با وجود تزریق VZIG، مادر به آبله مرغان مبتلا شود، باید با آسیکلوویر (معمولاً خوراکی، مگر در موارد شدید) درمان شود.

پاسخ صحیح: الف

شرح پاسخ: عامل اصلی بیماری رزئولا اینفانتوم (Exanthem Subitum یا بیماری ششم)، هرپس ویروس انسانی تیپ ۶ (HHV-6) است. هرپس ویروس تیپ ۷ (HHV-7) نیز می‌تواند بیماری مشابهی به نام Roseolike ایجاد کند. این بیماری‌ها با تب بالا و به دنبال آن راش ماکولوپاپولار مشخص می‌شوند.

نکات:

به یاد داشتن عوامل اگزانتم‌های شایع کودکان مهم است:

• بیماری اول (سرخک): ویروس سرخک
• بیماری دوم (مخملک): استرپتوکوک پیوژن (باکتریایی)
• بیماری سوم (سرخجه): ویروس سرخجه
• بیماری پنجم (اریتم عفونی): پاروویروس B19
• بیماری ششم (رزئولا): HHV-6

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: ویروس واریسلا زوستر (VZV) عضوی از خانواده هرپس‌ویریده (Herpesviridae) است. تمام ویروس‌های این خانواده، از جمله VZV, HSV, EBV, CMV، دارای ژنوم DNA دو رشته‌ای (double-stranded DNA) هستند. این ویژگی در پاتوژنز و همچنین در طراحی داروهای ضدویروسی (مانند آسیکلوویر که آنالوگ نوکلئوزیدی است) اهمیت دارد.

نکات:

VZV همچنین به عنوان یک ویروس نوروتروپ (Neurotropic) شناخته می‌شود، به این معنی که تمایل به درگیری و نهفته شدن در بافت عصبی دارد.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: دوره پرودرومال آبله مرغان، که با علائم غیراختصاصی مانند تب، بی‌حالی و علائم سرماخوردگی مشخص می‌شود، ۱ تا ۲ روز قبل از ظهور راش رخ می‌دهد. این دوره یکی از مسری‌ترین دوره‌های بیماری است، زیرا فرد مبتلا بدون داشتن ضایعات مشخص پوستی، ویروس را از طریق تنفس پخش می‌کند و اطرافیان اقدامات احتیاطی را رعایت نمی‌کنند.

نکات:

زمانی که تمام ضایعات کراسته می‌شوند، فرد دیگر مسری نیست. بنابراین وجود کراست نشانه پایان دوره واگیری است.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: ضایعات آبله مرغان (انانتم) می‌توانند در سطوح مخاطی نیز ظاهر شوند. در مخاط دهان، وزیکول‌ها به سرعت پاره شده و زخم‌های کوچک، کم‌عمق و دردناکی را به خصوص روی کام سخت و حلق ایجاد می‌کنند. این ضایعات می‌توانند باعث بی‌اشتهایی و امتناع کودک از خوردن شوند.

نکات:

• لکه‌های کوپلیک: پاتوگنومونیک بیماری سرخک هستند.
• زبان توت فرنگی: مشخصه بیماری مخملک و کاوازاکی است.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: همانطور که در متن اشاره شده، ابتلا به آبله مرغان در سنین بسیار پایین (کمتر از یک سال) به دلیل عدم تکامل کامل سیستم ایمنی، ممکن است منجر به پاسخ ایمنی سلولی ضعیف‌تری برای کنترل ویروس نهفته شود. این امر فرد را در معرض خطر بیشتری برای فعال شدن مجدد ویروس و بروز زونا در سنین پایین‌تر (مثلاً در ۱۰ تا ۱۲ سالگی) قرار می‌دهد.

نکات:

ابتلای مجدد به آبله مرغان در فرد با ایمنی سالم بسیار نادر است، زیرا عفونت اولیه ایمنی تقریباً مادام‌العمر ایجاد می‌کند.

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: ایمنی را می‌توان به دو دسته کلی فعال و غیرفعال تقسیم کرد:

• فعال: بدن خود فرد در پاسخ به آنتی‌ژن (از طریق بیماری یا واکسن) آنتی‌بادی می‌سازد. (طولانی مدت)
• غیرفعال: آنتی‌بادی‌های از پیش ساخته شده به فرد تزریق می‌شود. (کوتاه مدت)

VZIG حاوی آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه VZV است که از پلاسمای اهداکنندگان بهبود یافته استخراج شده است. تزریق این آنتی‌بادی‌ها به فرد، ایمنی فوری اما موقتی ایجاد می‌کند. چون این آنتی‌بادی‌ها به صورت مصنوعی (تزریق) وارد بدن می‌شوند، این نوع ایمنی، "غیرفعال مصنوعی" است.

نکات:

• ایمنی فعال طبیعی: ابتلا به بیماری (مثل آبله مرغان).
• ایمنی فعال مصنوعی: واکسیناسیون (مثل واکسن واریسلا).
• ایمنی غیرفعال طبیعی: انتقال آنتی‌بادی از مادر به جنین از طریق جفت.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: پنومونی اولیه واریسلا (ویروسی) یک عارضه مستقیم تهاجم ویروس به ریه است و معمولاً شدیدتر، خطرناک‌تر و با مرگ و میر بالاتری نسبت به پنومونی باکتریال ثانویه همراه است. این نوع پنومونی در CXR نمای منتشر بینابینی یا ندولار (miliary) ایجاد می‌کند، در حالی که پنومونی باکتریال معمولاً نمای consolidation لوبار یا تکه‌ای دارد.

نکات:

پنومونی ویروسی به آنتی‌بیوتیک پاسخ نمی‌دهد و نیازمند درمان با آسیکلوویر وریدی است.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: در بسیاری از عفونت‌های ویروسی، از جمله آبله مرغان، ممکن است در شمارش کامل خون (CBC) یک کاهش گذرا در تعداد گلبول‌های سفید (لکوپنی)، به خصوص لنفوسیت‌ها، مشاهده شود. لکوسیتوز (افزایش گلبول سفید) با شیفت به چپ (افزایش نوتروفیل‌های باند) بیشتر مطرح کننده عفونت باکتریال ثانویه است.

نکات:

ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت) نیز ممکن است به عنوان یک عارضه در موارد شدید آبله مرغان دیده شود.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: قرنیه یک بافت شفاف و بدون عروق در جلوی چشم است که برای بینایی حیاتی است. ایجاد ضایعه وزیکولار واریسلا روی قرنیه می‌تواند منجر به زخم قرنیه (Corneal Ulcer)، ایجاد اسکار و کدر شدن آن شود. این اسکار می‌تواند به طور دائمی مسیر عبور نور را مختل کرده و منجر به کاهش شدید بینایی یا کوری در چشم مبتلا شود.

نکات:

هرگونه درگیری چشمی در آبله مرغان نیازمند ارزیابی فوری توسط چشم‌پزشک است.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: واریسلای Breakthrough که در افراد واکسینه رخ می‌دهد، شکل خفیف شده بیماری است. مشخصه آن این است که ضایعات ممکن است به طور کامل مراحل تکاملی را طی نکنند و عمدتاً به صورت ماکول و پاپول باقی بمانند و تعداد کمی از آنها به وزیکول تبدیل شوند. همچنین تعداد کل ضایعات به طور قابل توجهی کمتر از بیماری کلاسیک است.

نکات:

طول دوره بیماری و دوره سرایت‌پذیری نیز در واریسلای Breakthrough کوتاه‌تر است.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: آبله مرغان، مانند بسیاری از بیماری‌های ویروسی تنفسی، یک الگوی فصلی مشخص دارد. اوج شیوع این بیماری معمولاً در ماه‌های سردتر سال، به خصوص اواخر فصل زمستان و اوایل فصل بهار، مشاهده می‌شود. این الگو احتمالاً به دلیل تجمع بیشتر افراد در فضاهای بسته و شرایط مناسب‌تر برای بقای ویروس است.

نکات:

این الگوی فصلی به افتراق آن از برخی بیماری‌های دیگر که در فصول گرم شایع‌تر هستند (مانند بیماری دست، پا و دهان) کمک می‌کند.

پاسخ صحیح: د

شرح پاسخ: آبله مرغان در موارد شدید می‌تواند ارگان‌های داخلی را درگیر کند. سه عارضه احشایی اصلی و شناخته شده آن عبارتند از:
1. پنومونی: درگیری ریه (شایع‌ترین عارضه جدی در بزرگسالان).
2. هپاتیت: درگیری کبد که معمولاً به صورت افزایش بدون علامت آنزیم‌های کبدی است.
3. انسفالیت: درگیری مغز که یک عارضه نادر اما بسیار جدی است.
گاستریت (التهاب معده) از عوارض تیپیک و شناخته شده واریسلا محسوب نمی‌شود.

نکات:

آتاکسی مخچه‌ای نیز یک عارضه نورولوژیک است اما معمولاً خوش‌خیم‌تر از انسفالیت منتشر است.

پاسخ صحیح: ج

شرح پاسخ: آسیکلوویر یک داروی ضدویروس است که به عنوان آنالوگ گوانوزین عمل می‌کند. این دارو پس از ورود به سلول آلوده، توسط آنزیم تیمیدین کیناز ویروسی فسفریله و فعال می‌شود. شکل فعال شده دارو، آنزیم DNA پلیمراز ویروس را مهار کرده و به عنوان یک پایان‌دهنده زنجیره (Chain terminator) عمل می‌کند و از این طریق مانع همانندسازی (تکثیر) DNA ویروسی می‌شود.

نکات:

از آنجایی که فعال‌سازی اولیه دارو توسط آنزیم ویروسی صورت می‌گیرد، این دارو سمیت انتخابی بالایی برای سلول‌های آلوده به ویروس دارد و تأثیر کمی بر سلول‌های سالم میزبان می‌گذارد.

پاسخ صحیح: ب

شرح پاسخ: علامت هاچینسون (Hutchinson's sign) به وجود ضایعات وزیکولار زونا در نوک بینی اطلاق می‌شود. این علامت از اهمیت بالینی زیادی برخوردار است زیرا عصب‌دهی نوک بینی توسط شاخه نازوسیلیاری عصب افتالمیک (V1) انجام می‌شود که این شاخه، کره چشم را نیز عصب‌دهی می‌کند. بنابراین، وجود این علامت به شدت مطرح‌کننده درگیری داخل چشمی است و بیمار باید فوراً برای معاینه چشم‌پزشکی ارجاع شود.