1. کودک ۶ ساله ای با تب بالا، گلودرد چرکی و راشهای قرمز رنگ و خشن شبیه به کاغذ سنباده به اورژانس آورده شده است. در معاینه، زبان بیمار ظاهری شبیه به توت فرنگی دارد و خطوط پتشیال در چینهای آرنج او مشهود است. کدامیک از موارد زیر در مورد عامل اتیولوژیک و پاتوژنز بیماری این کودک صحیح است؟
شرح پاسخ: شرح حال بیمار شامل تب بالا، فارنژیت، راش سنباده ای (پوست مرغی)، زبان توت فرنگی و خطوط پاستیا (Pastia's lines) کاملاً منطبق بر بیماری مخملک (Scarlet fever) است. عامل این بیماری، استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A است که توکسین اریتروژنیک یا پیروژنیک تولید میکند. این توکسین است که مسئول راش و سایر علائم سیستمیک بیماری است. در مقابل، فارنژیت استرپتوکوکی بدون مخملک، بیماریزایی خود را عمدتاً از پروتئین M میگیرد.
2. در درمان بیماری مخملک، هدف اصلی از تجویز آنتی بیوتیک کدام است؟
شرح پاسخ: اگرچه درمان آنتیبیوتیکی میتواند به کاهش شدت و طول دوره بیماری و کاهش سرایت کمک کند، اما مهمترین و اصلی ترین هدف از درمان عفونتهای استرپتوکوکی گروه A، پیشگیری از عارضه تأخیری و خطرناک تب روماتیسمی حاد است. درمان سریع و کامل مخملک میتواند از این عارضه پیشگیری کند.
3. پسر ۱۰ ساله ای با تشخیص مخملک مراجعه کرده است. وزن بیمار ۳۵ کیلوگرم است و سابقه حساسیت به پنی سیلین ندارد. کدام یک از رژیمهای درمانی زیر برای او مناسب تر است؟
شرح پاسخ: بر اساس گایدلاینهای درمانی ذکر شده در متن، درمان انتخابی برای مخملک پنیسیلین است. دوز پنیسیلین بنزاتین (فرم طولانی اثر) بر اساس وزن تعیین میشود. برای کودکان با وزن بالای ۲۷ کیلوگرم، دوز ۱,۲۰۰,۰۰۰ واحد به صورت تک تزریق عضلانی تجویز میشود. از آنجایی که وزن بیمار ۳۵ کیلوگرم است، این دوز برای او مناسب است.
4. کدام یک از تظاهرات بالینی زیر به طور مشخص در بیماری کاوازاکی دیده میشود ولی در مخملک وجود ندارد؟
شرح پاسخ: در تشخیص افتراقی مخملک و بیماری کاوازاکی، وجود کنژنکتیویت (التهاب ملتحمه) یک سرنخ کلیدی است. کنژنکتیویت غیر چرکی و دوطرفه یکی از معیارهای اصلی تشخیصی کاوازاکی است، در حالی که در مخملک انتظار دیدن آن را نداریم و نبود علائم ویروسی (کوریزا، کنژنکتیویت، سرفه) از مشخصه های مخملک است.
| ویژگی | مخملک | کاوازاکی |
|---|---|---|
| سن شایع | ۵ تا ۱۵ سال | زیر ۵ سال |
| پاسخ به آنتی بیوتیک | تب به سرعت پاسخ میدهد | تب به درمان مقاوم است |
| کنژنکتیویت | ندارد | غیر چرکی دوطرفه |
| آدنوپاتی | معمولاً دوطرفه | معمولاً یک طرفه و بزرگتر از ۱.۵ سانتی متر |
| راش | سنباده ای، منتشر | پلی مورف (متنوع) |
| دهان و لب | زبان توت فرنگی، Circumoral pallor | لبهای خشک و ترک خورده، قرمزی مخاط دهان |
5. کودک ۸ سالهای در فصل تابستان به دنبال ابتلا به آبله مرغان دچار ضایعات پوستی قرمز رنگ و خشن در محل ضایعات قبلی شده است. تب بالا دارد اما علائمی مانند گلودرد و سرفه ندارد. محتمل ترین تشخیص برای این بیمار کدام است؟
شرح پاسخ: متن اشاره میکند که مخملک میتواند دو منشأ (Origin) داشته باشد: حلقی و پوستی. مخملک پوستی زمانی رخ میدهد که عفونت استرپتوکوکی از طریق یک ضایعه پوستی (مانند زخم، سوختگی یا ضایعات آبله مرغان) وارد بدن شود. مشخصه اصلی این نوع، عدم وجود فارنژیت است. شیوع این نوع در تابستان بیشتر است.
6. راش مشخصه بیماری مخملک که به صورت "پوست مرغی" توصیف میشود چه زمانی پس از شروع علائم اولیه ظاهر می شود؟
شرح پاسخ: سیر کلاسیک علائم در مخملک به این صورت است که بیماری با تب بالا و ناگهانی و علائم فارنژیت شروع میشود. سپس، ۱ تا ۲ روز پس از این علائم اولیه، راش مشخصه مخملک ظاهر میگردد. این ترتیب زمانی در تشخیص بیماری اهمیت دارد.
7. کدامیک از عوارض زیر، یک عارضه حاد و چرکی (Suppurative) عفونت استرپتوکوکی گروه A محسوب میشود؟
شرح پاسخ: عوارض عفونتهای استرپتوکوکی به دو دسته اصلی تقسیم میشوند: چرکی (Suppurative) و غیرچرکی (Non-suppurative). عوارض چرکی به دلیل گسترش مستقیم عفونت به بافتهای مجاور ایجاد میشوند، مانند آبسه لوزه، آبسه رتروفارنژیال، اوتیت مدیا و سینوزیت. تب روماتیسمی و PSGN عوارض تأخیری و غیرچرکی هستند که به دلیل واکنش ایمنی بدن ایجاد میشوند.
8. در معاینه فیزیکی کودکی مبتلا به مخملک، خطوط قرمز رنگ و پتشیال که با فشار دادن محو نمیشوند در چین های پوستی مانند زیر بغل و آرنج دیده میشود. این علامت چه نام دارد؟
شرح پاسخ: خطوط پاستیا (Pastia's lines) یکی از علائم کلاسیک مخملک هستند. این خطوط به دلیل شکنندگی مویرگها در اثر توکسین استرپتوکوکی ایجاد میشوند و به صورت خطوط پتشیال (خونریزیهای نقطه ای) در چینهای پوستی، به ویژه در ناحیه زیر بغل، آرنج و کشاله ران ظاهر میشوند. برخلاف راش اصلی مخملک، این خطوط با فشار دادن سفید (Blanch) نمی شوند.
9. کدامیک از انواع دارویی پنی سیلین زیر دارای اثر فوری (شروع اثر نیم ساعته) و کوتاه مدت است؟
شرح پاسخ: بر اساس اطلاعات ارائه شده در متن، انواع پنیسیلین از نظر فارماکوکینتیک با هم تفاوت دارند. پنی سیلین کریستال (آبی یا پتاسیم) سریع الاثرترین نوع است که شروع اثر آن نیم ساعت پس از تزریق بوده و پیک اثر آن در ۲ ساعت و مدت اثر آن حدود ۴ ساعت است.
| نوع پنیسیلین | شروع اثر | پیک اثر | مدت اثر | کاربرد اصلی |
|---|---|---|---|---|
| بنزاتین | طولانی اثر (۱۲ ساعت) | ۲۴ ساعت | ۱ ماه | درمان تک دوز مخملک/فارنژیت |
| پروکائین | متوسط اثر (۴ ساعت) | ۶-۸ ساعت | ۱۲ ساعت | عفونتهای نیازمند سطح متوسط و پایدار |
| کریستال (پتاسیم) | سریع اثر (نیم ساعت) | ۲ ساعت | ۴ ساعت | عفونتهای حاد و شدید نیازمند سطح بالای دارو |
10. "زبان توت فرنگی" یکی از علائم مشخصه مخملک است. توصیف صحیح این پدیده کدام است؟
شرح پاسخ: علامت زبان توت فرنگی در مخملک دو مرحله دارد. در روزهای اولیه بیماری، زبان با یک پوشش سفیدرنگ پوشیده میشود و پاپیلاهای متورم و قرمز رنگ از میان این پوشش بیرون میزنند که به آن "زبان توت فرنگی سفید" میگویند. پس از چند روز، این پوشش سفید میریزد و زبان به رنگ قرمز روشن با پاپیلای برجسته در میآید که به آن "زبان توت فرنگی قرمز" گفته میشود.
این علامت علاوه بر مخملک، در بیماری کاوازاکی و سندرم شوک توکسیک نیز دیده میشود و به تنهایی تشخیصی نیست، اما در کنار سایر علائم ارزش بالایی دارد.
11. كدام یافته آزمایشگاهی در بیمار مبتلا به مخملک انتظار نمی رود؟
شرح پاسخ: مخملک یک عفونت باکتریال است. بنابراین، در آزمایش خون انتظار میرود که شمارش گلبولهای سفید (لکوسیتوز) با برتری نوتروفیلها (نوتروفیلی) مشاهده شود. همچنین، مارکرهای التهابی مانند ESR و CRP نیز افزایش مییابند. در نوع حلقی، کشت حلق نیز مثبت خواهد بود. لنفوسیتوز آتیپیک یافته مشخصه عفونتهای ویروسی، به خصوص مونونوکلئوز عفونی (عامل EBV)، است و در یک عفونت باکتریال حاد مانند مخملک دیده نمیشود.
12. کدامیک از جملات زیر در مورد پوسته ریزی (Desquamation) در بیماری مخملک صحیح است؟
شرح پاسخ: پوسته ریزی یکی از مراحل انتهایی بیماری مخملک است. این فرآیند پس از فروکش کردن راش آغاز میشود. مشخصه آن این است که میتواند بسیار شدید باشد، به خصوص در نوک انگشتان دست و پا که پوست به صورت ورقه ای کنده میشود. نکته مهم این است که این پوسته ریزی و خود راش مخملک، بدون ایجاد اسکار یا تغییر رنگ دائمی پوست (سکل) بهبود می یابند.
پوسته ریزی در نوک انگشتان یکی از علائم کمک کننده به تشخیص بیماری کاوازاکی نیز میباشد، بنابراین باید در کنار سایر علائم تفسیر شود.
13. شایع ترین گروه سنی برای ابتلا به عفونتهای استرپتوکوکی (شامل مخملک) کدام است؟
شرح پاسخ: متن به وضوح اشاره میکند که سن شایع عفونتهای استرپتوکوکی، از جمله مخملک، سنین مدرسه یعنی ۵ تا ۱۵ سال است. این بیماری در کودکان زیر ۳ سال به دلیل وجود آنتی بادیهای مادری و عدم بلوغ سیستم ایمنی برای پاسخ به توکسین، نادر است.
دانستن اپیدمیولوژی و سن شایع بیماریها در پزشکی کودکان برای محدود کردن تشخیصهای افتراقی بسیار مهم است. برای مثال، بیماری کاوازاکی عمدتاً در سنین زیر ۵ سال رخ میدهد که یک نکته افتراقی کلیدی با مخملک است.
14. تفاوت اصلی پاتوژنز فارنژیت استرپتوکوکی ساده با مخملک در کدام مورد است؟
شرح پاسخ: این یک نکته پاتوفیزیولوژیک کلیدی است. هر دو بیماری توسط استرپتوکوک گروه A ایجاد میشوند. اما در فارنژیت ساده، مکانیسم اصلی بیماریزایی، پروتئین M موجود در دیواره باکتری است که به چسبندگی و فرار از سیستم ایمنی کمک میکند. برای ایجاد مخملک، سویه باکتری باید علاوه بر آن، قادر به تولید توکسین اگزوتوکسین پیروژنیک (توکسین مخملک) نیز باشد. این توکسین است که مسئول راش و علائم سیستمیک بیماری است.
یک فرد میتواند چندین بار به فارنژیت استرپتوکوکی مبتلا شود (چون تیپهای مختلف پروتئین M وجود دارد)، اما ابتلا به مخملک معمولاً ایمنی دائمی در برابر تیپ توکسین مربوطه ایجاد میکند.
15. کدامیک از موارد زیر به عنوان مهمترین عارضه تأخیری و غیرچرکی مخملک شناخته میشود که درمان آنتی بیوتیکی برای پیشگیری از آن انجام میگیرد؟
شرح پاسخ: متن به وضوح بیان میکند که مهمترین عارضه مخملک، تب روماتیسمی است که یک عارضه تأخیری (معمولاً ۱ تا ۲ هفته پس از عفونت حاد) و جدی است و میتواند دریچه های قلب را درگیر کند. هدف اصلی از درمان با پنیسیلین، ریشه کن کردن باکتری و جلوگیری از این پاسخ ایمنی غیر طبیعی است.
در حالی که پنومونی، آبسه لوزه و سینوزیت عوارض احتمالی عفونت استرپتوکوکی هستند، آنها عوارض حاد و چرکی ناشی از گسترش عفونت محسوب میشوند و از نظر اهمیت و مکانیسم با تب روماتیسمی متفاوت اند.
16. در معاینه کودکی با تب و راش، رنگپریدگی مشخصی در اطراف دهان او جلب توجه میکند، در حالی که گونههایش برافروخته است. این علامت چه نام دارد و مشخصه کدام بیماری است؟
شرح پاسخ: رنگپریدگی ناحیه اطراف دهان و بینی که در تضاد با قرمزی و برافروختگی گونهها و پیشانی قرار دارد، "Circumoral Pallor" نامیده میشود. این یکی از علائم کلاسیک و مشخصه بیماری مخملک است.
17. طول دوره کمون (دوره نهفتگی) بیماری مخملک چقدر است؟
شرح پاسخ: متن اشاره میکند که دوره کمون بیماری کوتاه و حدود ۱ تا ۲ روز است. همچنین ذکر شده که به طور کلی، عفونتهای باکتریال دوره کمون کوتاهی دارند. این دوره به فاصله زمانی بین ورود عامل بیماریزا به بدن تا شروع اولین علائم گفته میشود.
دانستن دوره کمون به تشخیص و ردیابی تماسها کمک میکند. برای مثال، دوره کمون بیماریهایی مانند آبله مرغان (حدود ۱۴-۱۶ روز) یا سرخک (حدود ۱۰-۱۲ روز) به طور قابل توجهی طولانیتر است.
18. بیماری که به دلیل حساسیت به پنیسیلین، تحت درمان با اریترومایسین یا آزیترومایسین برای مخملک قرار میگیرد، باید دارو را برای چه مدتی مصرف کند؟
شرح پاسخ: در متن ذکر شده است: "درمان خوراکی هم میتوان داد اما باید بیمار ۱۰ روز آنتی بیوتیک را مصرف کند." اگرچه رژیمهای درمانی جدیدتر برای آزیترومایسین ممکن است کوتاهتر (مثلاً ۵ روزه) باشند، اما اصل کلی برای ریشهکنی کامل استرپتوکوک و پیشگیری از تب روماتیسمی، یک دوره درمانی کامل است که به طور سنتی برای پنیسیلین خوراکی و اریترومایسین ۱۰ روز در نظر گرفته میشود.
تکمیل دوره درمان آنتیبیوتیکی حتی پس از بهبود علائم، برای جلوگیری از عود عفونت و بروز عوارض تأخیری مانند تب روماتیسمی، بسیار حیاتی است.
19. کدامیک از یافتههای زیر، تشخیص مخملک را از سرخک (Measles) افتراق میدهد؟
شرح پاسخ: یکی از مشخصههای اصلی مخملک، نبود علائم ویروسی است. بیماری به طور ناگهانی با تب و گلودرد شروع میشود. در مقابل، سرخک با یک دوره پرودروم (پیشدرآمد) مشخص میشود که شامل سه علامت کلاسیک سرفه (Cough)، کوریزا (آبریزش بینی - Coryza) و کنژنکتیویت (Conjunctivitis) است که به "3Cs" معروف است. این علائم قبل از ظهور راش سرخک ظاهر میشوند.
20. چرا در مخملکی که منشأ آن عفونت پوستی است (مثلاً در بیمار مبتلا به آبله مرغان)، علائم فارنژیت مشاهده نمیشود؟
شرح پاسخ: علائم موضعی یک بیماری عفونی، در محل اصلی تکثیر عامل بیماریزا ظاهر میشود. در مخملک حلقی، باکتری استرپتوکوک در حلق و لوزهها تکثیر میشود و باعث التهاب، درد و اگزودا (فارنژیت) در همان ناحیه میگردد. در مخملک پوستی، باکتری از طریق یک شکاف پوستی وارد شده و در آنجا تکثیر میشود. بنابراین، علائم موضعی عفونت در پوست خواهد بود و حلق درگیر نمیشود. با این حال، در هر دو حالت، توکسین تولید شده وارد جریان خون شده و باعث ایجاد راش و علائم سیستمیک میشود.
این مفهوم در بسیاری از بیماریهای عفونی کاربرد دارد. محل ورود و تکثیر پاتوژن، تعیینکننده تظاهرات موضعی بیماری است، در حالی که اثرات سیستمیک (مانند تب، راش توکسینمحور) میتواند در هر دو حالت یکسان باشد.
21. در افتراق مخملک از عفونت استافیلوکوکی که میتواند راش مشابهی ایجاد کند، کدام اقدام تشخیصی بیشترین کمک را میکند؟
شرح پاسخ: متن اشاره میکند که عفونت استافیلوکوکی نیز میتواند با تولید توکسین، علائمی مشابه مخملک ایجاد کند. در این موارد، قطعیترین راه برای افتراق این دو عامل باکتریال از یکدیگر، انجام کشت از محل مشکوک به عفونت (حلق در نوع حلقی، یا ضایعه پوستی در نوع پوستی) و شناسایی دقیق باکتری عامل بیماری است.
22. کدامیک از تزریقات پنیسیلین زیر برای ایجاد سطح درمانی پایدار به مدت یک ماه طراحی شده است و گزینه مناسبی برای درمان تک دوز مخملک است؟
شرح پاسخ: پنیسیلین بنزاتین یک فرم دارویی با آزادسازی بسیار آهسته (Depot formulation) است. پس از تزریق عضلانی، به آرامی جذب شده و سطح درمانی پایدار و طولانیمدتی (حدود ۳ تا ۴ هفته) را فراهم میکند. به همین دلیل، این دارو برای درمان تک دوز عفونتهای استرپتوکوکی حلق و پیشگیری از تب روماتیسمی ایدهآل است.
استفاده از فرم بنزاتین، پایبندی بیمار به درمان را تضمین میکند، زیرا برخلاف درمان خوراکی نیازی به یادآوری مصرف روزانه دارو به مدت ۱۰ روز نیست.
23. یک کودک ۴ ساله با تب بالا که به آنتیبیوتیک پاسخ نمیدهد، آدنوپاتی یکطرفه گردن، قرمزی لبها و ملتحمه چشم و راشهای پوستی متنوع مراجعه کرده است. کدام تشخیص افتراقی در اولویت قرار دارد؟
شرح پاسخ: این شرح حال کلاسیک بیماری کاوازاکی است. نکات کلیدی شامل سن زیر ۵ سال، تب مقاوم به درمان، آدنوپاتی یکطرفه، درگیری مخاطی (لب و چشم) و راش پلیمورف است. در مقابل، در مخملک تب به سرعت به آنتیبیوتیک پاسخ میدهد، آدنوپاتی معمولاً دوطرفه است و درگیری چشمی (کنژنکتیویت) وجود ندارد.
تشخیص سریع کاوازاکی و شروع درمان با IVIG و آسپرین برای جلوگیری از عارضه خطرناک آنوریسم عروق کرونر، حیاتی است.
24. كدام جمله در مورد پیشآگهی و سیر بیماری مخملک صحیح است؟
شرح پاسخ: متن به وضوح بیان میکند که پس از برطرف شدن راش و پوسته ریزی، "هیچ ردی باقی نمیماند" و "سکل بر جای نمیگذارند". مخملک با درمان آنتیبیوتیکی مناسب، یک بیماری خوشخیم با بهبودی کامل است. عوارض جدی مانند تب روماتیسمی با درمان به موقع، نادر هستند.
این ویژگی به افتراق راش مخملک از برخی دیگر از بیماریهای پوستی که ممکن است با تغییرات رنگدانه یا اسکار همراه باشند، کمک میکند.
25. در بیماری مخملک، راش پوستی از کدام ناحیه بدن شروع شده و چگونه منتشر میشود؟
شرح پاسخ: همانند بسیاری از راشهای اگزانتماتوز دوران کودکی (مانند سرخک)، راش مخملک نیز الگوی انتشار مشخصی دارد. این راش معمولاً از نواحی بالایی بدن مانند سر، گردن و قسمت فوقانی تنه شروع شده و سپس به سمت پایین (انتشار کرانیوکودال یا Cephalocaudal) در سایر نقاط بدن گسترش مییابد.
توجه به محل شروع و الگوی انتشار راش، یک ابزار تشخیصی مهم در بیماریهای عفونی تبدار و راشدار است.